Jarischova-Herxheimerova reakcia: čo to je, príčiny, liečba, prognóza

Čo je Jarischova-Herxheimerova reakcia?

Jarischova-Herxheimerova reakcia(RYAG) bol prvýkrát popísaný v literatúre Adolfom Jarischom (rakúsky dermatológ) na konci 19. storočia, keď si po zahájení liečby ortuťou všimol exacerbáciu kožných lézií u pacienta so syfilisom spojenie. Na začiatku 20. storočia ohlásil podobný jav Karl Herxheimer (nemecký dermatológ).

Jarischova-Herxheimerova reakcia je dočasný klinický jav, ktorý sa vyskytuje u pacientov infikovaných spirochetami, ktorí sú liečení antibiotikami. Konkrétnejšie, reakcia nastáva do 24 hodín po antibiotickej terapii spirochetálnych infekcií vrátane syfilis, leptospiróza, Borelióza a recidivujúca horúčka. Tento stav sa zvyčajne prejavuje horúčkou, zimnicou, nevoľnosťou a vracaním, bolesťami hlavy, tachykardia, hypotenzia, hyperventilácia, myalgia a exacerbácia kožných lézií. RNH je akútny, samo-obmedzujúci stav, ktorý je dôležité u pacientov identifikovať a odlíšiť 

alergické reakcie a sepsa.

Príznaky a príznaky

Spočiatku dochádza k prudkému nástupu vysokej horúčky so sprievodnou zimnicou, myalgiou, bolesťami hlavy, tachykardiou, lymfadenopatiou a niekedy aj hypotenziou. K zriedkavejším prejavom patrí zápal mozgových blán, zhoršená funkcia obličiek alebo pečene, zmeny duševného stavu a epilepsia. Pri primárnom syfilise je možné pozorovať zväčšenie ulcerácie primárneho chancre. Pri sekundárnom syfilise sa vyrážka zhoršuje a môže sa stať vezikulárnou alebo urtikariálnou (pozri Foto). V prípade neurosyfilisu, keď k nemu dôjde, RNH spôsobuje vážne zhoršenie základných neurologických alebo psychiatrických symptómov a znakov.

RNH môže u tehotných pacientok spôsobiť zúženie maternice, predčasný pôrod a zmeny fetálnej aktivity a srdcovej frekvencie, čo si vyžaduje starostlivé sledovanie plodu. U detí s vrodeným syfilisom, ktoré sú liečené penicilínom, sa môže vyvinúť aj Jarischova-Herxheimerova reakcia. To platí spravidla pre deti mladšie ako 6 mesiacov.

Príčiny a rizikové faktory

Syfilis je vedúcou spirochetálnou infekciou spojenou s RNH. Po prvom opise v súvislosti so syfilisom bola reakcia zaznamenaná pri iných infekciách bakteriálneho, hubového a protozoálneho pôvodu. Niektoré z ďalších známych infekcií spojených s Jarischovou-Herxheimerovou reakciou sú Lymeova choroba, relapsujúca horúčka prenášaná všami, leptospiróza a relapsujúca horúčka prenášaná kliešťami. Antibiotiká, ktoré sú najviac spojené s vývojom RNH, sú penicilíny, tetracyklíny a erytromycín. Novšie antimikrobiálne látky, ako sú cefalosporíny, levofloxacín, ciprofloxacín, klaritromycín, meropeném a azitromycín, môžu tiež spôsobiť RNH.

Epidemiológia

Presné frekvencie Jarischovej-Herxheimerovej reakcie v závislosti od veku, pohlavia a ďalších premenných nie sú dostatočne objasnené. O výskyte ochorenia v bežnej populácii sa však diskutovalo dosť podrobne. Prevalencia RNH pri syfilise je nasledovná: séronegatívny primárny syfilis (55%), séropozitívny primárny syfilis (95%) a sekundárny syfilis (95%). Pri latentnom syfilise sa tento stav zvyčajne nedodržiava. RNH je tiež veľmi zriedkavý pri neskorom syfilise, s výnimkou pacientov s generalizovaným mentálna paréza, tiež nazývaná paralytická demencia, kde sa môže vyskytnúť v 75% pacientov. Pri lymskej chorobe je frekvenčný rozsah RNH 7 až 30%, čo je oveľa nižšie ako pri syfilise. U pacientov s leptospirózou liečených antibiotikami je výskyt RNH asi 9%. U pacientov s vekom podmieneným týfusom je výskyt RNH 39% v porovnaní s recidivujúcou horúčkou prenášanou kliešťami, pri ktorých je incidencia v rozmedzí od 37 do 100% v závislosti od rôznych antibiotiká.

Patofyziológia

Napriek nedávnym pokrokom v medicíne je presný mechanizmus Jarischovej-Herxheimerovej reakcie stále nejasný a považuje sa za multifaktoriálny. Rozklad spirochét po užití antibiotík spôsobuje uvoľnenie toxínov a cytokínov. Predpokladá sa, že RNH je spustený akútnou zápalovou reakciou, keď sa cytokíny a lipoproteíny dostanú do krvného obehu pacienta. RNH spôsobuje nárast zápalových cytokínov počas exacerbácie vrátane interleukínu-6, interleukínu-8 a nekrotického faktora alfa nádor, ktorý vedie k rozvoju bolesti tela, horúčky, vyrážky, nevoľnosti a vracania a návalov horúčavy pri iných symptómy. Príznaky zvyčajne začínajú 2 hodiny po užití antibiotika a vymiznú do 24 hodín.

Histopatológia

RNH je prechodná klinická odpoveď, a preto nemá žiadne špecifické histopatologické nálezy. Histopatologické nálezy na kožných léziách počas RNH ukazujú akútne zápalové zmeny (rozšírenie malých ciev a kapilár, edém pokožky, perivaskulárne a intersticiálne polymorfonukleárne okrúhle bunky a infiltrácia leukocytov) spolu s existujúcou syfilitikou patológia.

Diagnostika

- História a fyzika.

Reakcia Jarischa Herxheimera často zostáva nepovšimnutá a nediagnostikovaná. Príznaky horúčky, zimnice, bolestí tela a kožných vyrážok sú často prítomné pred liečbou antibiotikami. preto zhoršenie symptómov po liečbe nemusí byť vnímané len ako znaky základnej príčiny infekcie. Ďalším bežným dôvodom poddiagnostiky je zámena RNH za alergiu na antibiotiká. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti by mali pri liečbe spirochét predvídať RNH a byť pripravení na vhodné monitorovanie životných funkcií a podpornú starostlivosť. Typickým klinickým scenárom je pacient, ktorý má horúčku, zvýšenú zimnicu a vyrážku v priebehu niekoľkých hodín od začiatku podávania antibiotík na spirochetálne ochorenie.

RYAG je charakterizovaný triádou prechodných udalostí:

• Kolísanie telesnej teploty.
• Symptomatické prepuknutie.
• Psychologické zmeny.

Kolísanie telesnej teploty je zvyčajne indikované cyklami horúčky (38-41 stupňov Celzia) sprevádzanými príznakmi podobnými chrípke, vrátane nevoľnosti, bolestí hlavy a zimnice a zápal hltana nasleduje potenie a zmiznutie horúčky.

V štádiu exacerbácie dochádza k exacerbácii symptómov. V rôznych štádiách syfilisu sa môže líšiť. Pri primárnom syfilise môže byť edém a ulcerácia. Pri sekundárnom syfilise je vyrážka výraznejšia. Pri neskorom syfilise môže dôjsť k exacerbácii znakov spojených s rôznymi postihnutými orgánovými systémami. RNH u pacientov s celkovou parézou duševne chorých sa môže prejavovať rôznymi spôsobmi. Môže dôjsť k exacerbácii existujúcich psychóz, záchvatov alebo fokálnych neurologických porúch. Pacienti s tabes dorsalis sa môžu sťažovať na zvýšené príznaky, vrátane bolesti blesku, zápchy a zadržiavania moču. Neskoré syfilitické lézie a postihnutie orgánov sú spojené s potenciálne smrteľnými komplikáciami počas RNH.

K fyziologickým zmenám v RNH patrí vazokonstrikcia, zvýšený krvný tlak a hyperventilácia, ku ktorým dochádza na začiatku reakcie. Neskôr dochádza k vazodilatácii a zníženiu periférneho odporu k hypotenzii.

Jarisch Herxheimerova reakcia nastáva do niekoľkých hodín od prvej dávky antibiotík a zvyčajne ustúpi do 24 hodín bez akéhokoľvek zásahu. Závažnosť RNH závisí od zaťaženia tela. Definíciu RNH je možné rozšíriť o horúčku, zimnicu a zvýšenú kožnú vyrážku vrátane pľúcnej insuficiencie. zápal mozgových blán, dysfunkcia obličiek a pečene, poškodenie srdca, predčasné kontrakcie maternice u tehotných žien a v niektorých prípadoch zhoršenie funkcie mozgu.

- Analýzy.

Jarischova-Herxheimerova reakcia je prechodné a reverzibilné ochorenie, ktoré možno klinicky diagnostikovať pomocou správnej anamnézy a fyzického vyšetrenia. V laboratórnych testoch však existujú správy o lymfopénii, polymorfonukleárnej leukocytóze a zvýšenej ESR. Testovanie sa zvyčajne nevyžaduje, ale ak sa u pacienta s rizikovými faktormi vyvinie neočakávaná reakcia na antibiotikum, je potrebný sérologický test na syfilis.

- Odlišná diagnóza.

Keď sa u pacienta s anamnézou spirochetovej infekcie a nedávnom použití antibiotík vyvinie horúčka a vyrážka, nevoľnosť / vracanie, zimnica, bolesť hlavy, tachykardia a hypotenzia, alergická reakcia na antibiotiká, exacerbácia infekcie / sepsy a vírusový syndróm by sa často mali považovať za dôležité rozdiely v dôsledku podobných prejavy. Predchádzajúce liekové reakcie, najmä penicilín, by mali byť starostlivo vyhodnotené. Pri alergii na penicilín existuje generalizovaná žihľavka/ blistre a eozinofíliaalebo sú v sére pacientov prítomné špecifické protilátky proti penicilínu. Príležitostne môže byť syfilis zistený, keď sa u pacienta objavia prechodné symptómy RNH počas liečby antibiotikami na inú infekciu, ako napr. kvapavka.

Liečba

Mierne Jarisch-Herxheimerove reakcie vymiznú samy a často spontánne vymiznú do 24 hodín. Pacient by mal byť liečený na symptómy a monitorovaný. Doteraz najlepšie dôkazy z randomizovaných a kontrolovaných štúdií na prevenciu RNH svedčia v prospech protilátok proti TNF-alfa a v niektorých prípadoch aj steroidy. V jednej štúdii bolo pri premedikácii anti-TNF-alfa protilátkou pozorované výrazne menšie zvýšenie teploty, krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Okrem toho sa plazmatické koncentrácie interleukínu-6 a 8 výrazne znížili. Aj keď iná premedikácia, ako je acetaminofén, môže zmierniť symptómy alebo trvanie ESR, samotnej reakcii sa nezabráni. Lekár by mal pacienta upozorniť na možnosť reakcie.

Pacienti by mali byť starostlivo sledovaní z hľadiska abnormalít životných funkcií, ktoré môžu naznačovať intravenózne podanie tekutín a inú podporu. Bola hlásená liečba závažných RNH spojených s leptospirózou, kryštaloidnou infúziou, kortikosteroidyvazopresory, inotropná podpora a dočasná dialýza.

U tehotných žien liečených na syfilis sa rýchlosť reakcie blíži 40%. U týchto pacientov je nevyhnutné monitorovanie plodu, pretože často existujú opakujúce sa premenné spomalenia. Existujú však rôzne úvahy o znížení rizika reakcie a zlepšení výsledkov pre pacienta, ako napríklad výber antibiotikum (napríklad použitie azitromycínu ako lieku u HIV pozitívnych pacientov s ranou syfilis).

Predpoveď

K zotaveniu zvyčajne dochádza rýchlo a v liečbe je možné pokračovať. V niektorých prípadoch môže byť Jarischova-Herxheimerova reakcia život ohrozujúca, ak dôjde k výraznému poklesu krvného tlaku, ktorý má za následok akútne poškodenie a zlyhanie cieľového orgánu.

Komplikácie

Pri ranom syfilise je reakcia len menšou záťažou. Pri neskorom syfilise to môže byť vážnejšie, vyžadujúce podpornú starostlivosť v nemocnici. Pri neurosyfilise môže tento stav viesť k rozvoju epilepsia alebo fokálne neurologické deficity. Všeobecne môže celkové ochrnutie duševne chorých viesť k dočasnej psychóze. S kardiovaskulárnym syfilisom, vývoj zástava srdca a prasknutie aneuryzmy aorty môže viesť k náhlej smrti. Boli hlásené akútne prípady pľúcna hypertenzia po RYAG. Pri hrtanovej gume môže miestny edém vyžadovať tracheotómiu. V neskorom tehotenstve sa odporúča sledovanie plodu.