Aftózna stomatitída: čo to je, príčiny, symptómy, liečba

Čo je aftózna stomatitída?

Aftózna stomatitída - ohniskový zápal ústnej sliznice, pri ktorom sa tvoria okrúhle vredy (afty alebo erózia). Afty postihujú vnútorný povrch tváre, podnebie, jazyk, sú pokryté sivým alebo žltkastým povlakom, spôsobujú bolesť a nepohodlie. Obvykle choroba prebieha chronicky, čas od času sa zhorší, po 7-10 dňoch prejde do remisie.

Príčiny a rizikové faktory

Príčina aftóznej stomatitídy je idiopatická a multifaktoriálna, ale pravdepodobne súvisí s aktiváciou imunitného systému sprostredkovaného bunkami. Afty nie sú spôsobené akútnymi infekciami, a preto nie sú nákazlivé. Aftózna stomatitída môže byť spôsobená miestnou traumou, emocionálnym alebo fyziologickým stresom, alergiami alebo môže byť zvýšená citlivosť (napríklad na laurylsulfát sodný, ktorý je prítomný v zubných pastách a výrobkoch na ústnu hygienu, ako aj potraviny ako škorica, syr, citrusové plody, figy alebo ananás), vystavenie toxínom (dusičnany v pitnej vode), menštruácia alebo zmeny orálny mikrobióm. Porucha môže byť prítomná s 

črevná malabsorpcia, enteropatia alebo celiakia. Až 20% prípadov je spojených s nedostatkom hematínu (železo, folát, vitamíny B6 a B12), aj keď iné nedostatky, ako napr. vitamín D., zinok alebo tiamín.

Epidemiológia

Aftózna stomatitída postihuje približne 20% celkovej populácie. Ochorenie je o niečo častejšie u dievčat a žien a medzi bohatými socioekonomickými triedami a krajinami. Rasa nie je faktorom chorôb. Vek debutu môže byť v detstve, ale častejšie v druhej a tretej dekáde života, s vekom sa stáva menej bežným. Aftózna stomatitída môže byť prejavom Behcetov syndróm, systémový lupus erythematosus, reaktívna artritída alebo zápalové ochorenie čriev (obzvlášť Crohnova choroba). Tieto poruchy je možné vylúčiť na základe systémových znakov a symptómov.

Patofyziológia

Aftózne vredy sú primárne a predovšetkým výsledkom imunitného systému sprostredkovaného T bunkami dysfunkcia, ale môže tiež zahŕňať deštrukciu epitelu sprostredkovanú neutrofilmi a žírnymi bunkami sliznice. Lézie môžu mať zmeny vo viacerých medzibunkových mediátoroch, ako sú zvýšené hladiny interferónu gama, faktor nekrózy nádorov alfa a interleukíny (IL) -2, IL-4 a IL-5, ako aj rôzne adhézne molekuly zapojené do bunkovej komunikácie a epitelu integrita. Tento zápalový proces vedie k tvorbe pseudomembrány obsahujúcej fibrinózny exsudát, baktérie, zápalové bunky a nekrotické bunky sliznice.

Aftózne vredy sa vyskytujú na nekeratinizovaných slizniciach ústnej dutiny, napríklad pozdĺž pier alebo bukálnych povrchov, mäkkého podnebia, dna úst, ventrálnych alebo bočný povrch jazyka, hltan mandlí, voľné (okrajové alebo uvoľnené) ďasná susediace so zubami a alveolárne ďasná v drážkach hornej a dolnej časti čeľusť. Naopak, vredy vírusu herpes simplex (HSV) postihujú keratinizované povrchy sliznice, ako sú priľahlé ďasná a chrbát jazyka, pier a tvrdého podnebia.

príznaky a symptómy

Pacienti si môžu všimnúť prodromálne pálenie záhy jeden alebo dva dni pred objavením sa vredov. Horúčka, vyrážka, bolesť hlavy alebo lymfadenopatia zvyčajne chýbajú a naznačujú inú diagnózu, ako je herpangina alebo syndróm PFAPA (opakujúce sa horúčky s aftóznou stomatitídou, zápal hltana a lymfadenitída - z periodických horúčok s aftóznou stomatitídou, faryngitídou a adenitídou). Typická je história predchádzajúcich vredov.

Pri fyzickom vyšetrení sa pacienti s aftóznou stomatitídou javia dobre a bez horúčky. Môžu sa zistiť klinické príznaky dehydratácianajmä u dojčiat a detí. Poškodenie očí (uveitída) alebo genitálie naznačuje iné diagnózy, ako je Behcetov syndróm alebo MAGIC syndróm (vredy v ústa a genitálie so syndrómom zapálenej chrupavky - z vredov v ústach a genitáliách so zápalom chrupavka).

Vredy aftóznej stomatitídy sú dobre definované lézie s centrálnou nekrotikou vred so sivým fibrinóznym exsudátom obklopeným erytematóznym halo na nekeratinizovanej sliznici ústa. K typickým miestam patria sliznice na lícach a perách, dno úst, ventrálny povrch jazyka a mäkké podnebie. Drobné aftózne vredy, najbežnejšia forma aftóznej stomatitídy, majú priemer menší ako 1 cm a sú okrúhle alebo oválne, so žltou alebo sivou pseudomembránou obklopenou zápalovým červeným halo a zvyčajne sa uzdravia do 7-14. dni. Veľké aftové vredy sú hlbšie, väčšie (často majú priemer 2–3 cm), môžu mať zubaté vyvýšené okraje a hojenie môže trvať mnoho týždňov alebo mesiacov, niekedy zjazvenie. Oveľa menej časté sú rekurentné herpetiformné aftózne lézie s priemerom 1 až 2 mm v zhluky 10 až 100 v zhlukoch alebo v celých ústach, ktoré sa zvyčajne zahoja v priebehu niekoľkých týždňov.

Diagnostika

Diagnóza aftóznej stomatitídy je klinická a laboratórne testovanie sa zvyčajne nevyžaduje, aj keď testovanie je možné zvážiť v pretrvávajúcich, závažných alebo opakujúcich sa prípadoch.

Zobrazuje sa kompletný krvný obraz anémia, môže naznačovať nedostatok hematínu, ako je železo, folát alebo vitamín B12. Neutropénia môže spôsobiť, že sa cyklická neutropénia považuje za príčinu vredov.

Na glutén citlivú enteropatiu (celiakia) sa vyskytuje v menej ako 5% prípadov recidivujúcich aftózna stomatitída a je možné ich identifikovať analýzou sérových protilátok proti endomýziu a transglutamináza.

Uvažuje sa o možnosti testovania na HIV v prípade komplexných alebo závažných lézií, perzistentnej herpetiformy alebo veľkej aftóznej stomatitídy, ako aj keratinizácie sliznice.

Liečba

Cieľom liečby je znížiť bolesť (poskytnúť adekvátnu hydratáciu a výživu), zlepšiť hojenie a zabrániť relapsom. Pri aftóznej stomatitíde je k dispozícii mnoho možností liečby, vrátane lokálnych anestetík (benzokaín), krycích alebo okluzívnych činidiel (subsalicylát bizmutu, sukralfát, oktyl-2-kyanoakrylát a rôzne bioadhezívne zvláčňujúce pasty), antiseptiká (chlórhexidín a peroxid vodíka), protizápalové činidlá ako napr. glukokortikosteroidy (klobetasol, dexametazón, fluocinonid a triamcinolón), inhibítory amlexanoxu a metaloproteinázy (antibakteriálne lieky z tetracyklínu) série, doxycyklín alebo minocyklín), med a imunomodulačné činidlá (amlexanox, kolchicín, cyklosporín, cyklofosfamid, dapsón, metotrexát, montelukast, talidomid alebo retinoidy).

Fázový prístup k liečbe aftóznej stomatitídy zahŕňa primárne lokálne anestetikum a okluzívne alebo antiseptické činidlá na zmiernenie symptómov v menších prípadoch. Liečba prvej línie veľkej alebo menšej aftóznej stomatitídy s výraznými príznakmi typické pre topickú aplikáciu steroidov v géli alebo zmäkčujúcej paste na stiahnutie trvanie. Ďalšou možnosťou je jednorazová lokálna injekcia steroidu, ako je triamcinolón. Závažné refraktérne alebo pretrvávajúce prípady je možné dodatočne liečiť systémovými steroidmi (dexametazón alebo prednizón), imunomodulačné činidlá (uvedené vyššie), pentoxifylín alebo kvercetín.

Experimentálne ošetrenia môžu zahŕňať rôzne bylinné produkty alebo topické sušenie (napr. tinktúra benzoínu), moxovanie (napríklad aplikáciou dusičnanu strieborného) alebo dokonca biopsia - a to všetko po lokálnom anestézia. Laserová terapia môže byť účinná v závažných alebo opakujúcich sa prípadoch. Dobrá ústna hygiena môže zabrániť relapsom. Suplementácia železom, zinkom alebo vitamínmi B1, B2, B6, B12 alebo C môže byť prospešná pre pacientov s nedostatkom. Bezlepková diéta je dôležitá iba pre ľudí s diagnostikovanou celiakiou.

Predpoveď

Podľa definície neexistuje žiadny závažný základný zdravotný stav a čo je najdôležitejšie, vredy nepredstavujú rakovina ústnej dutiny a nie sú infekčné. Afty však môžu spôsobiť značné nepohodlie. Existuje spektrum závažností, pričom symptómy siahajú od menšieho nepohodlia po postihnutie. V závažných prípadoch aftóznej stomatitídy spôsobenej bolesťou pri jedle môže dôjsť k strate hmotnosti v dôsledku nejedenia. Ochorenie zvyčajne trvá niekoľko rokov, kým v neskoršom veku spontánne zmizne.