Trypanosomiáza: čo to je, príčiny, symptómy, liečba, prognóza

Čo je trypanosomiáza?

Trypanosomiáza Je ochorenie, ktoré sa bežne spája s ľudskou africkou trypanosomiázou. Často sa pripisuje synonymum pre africkú spánkovú chorobu. Toto infekčné ochorenie spôsobujú paraziti Trypanosoma brucei gambiense alebo Trypanosoma brucei rhodesiense, a parazita nesie mucha tsetse. Táto choroba sa líši od Chagasova choroba alebo americká trypanosomiáza, ktorá je spôsobená Trypanosoma cruzi a je prenášaný hmyzími vektormi predátora. Obe choroby majú jedinečné epidemiologické a klinické vlastnosti.

Príčiny

Príčinou africkej trypanosomiázy je parazit Trypanosoma brucei poddruhy Trypanosoma brucei gambiense alebo Trypanosoma brucei rhodesiense, nesený muchou tsetse. Trypanozóm je mnohobunkový parazitický prvok s komplexným životným cyklom. Spolu Trypanosoma brucei prenášané vektormi článkonožcov a cicavčími hostiteľmi. Keď sa u zvierat prejavuje ako klinická choroba, nazýva sa to revolver, čo má vážne dôsledky pre poľnohospodárstvo. Americká trypanosomiáza, tzv 

Chagasova choroba, sa nazýva tým najjednoduchším Trypanosoma cruzi a prenáša sa prostredníctvom druhu Triatóm (triatómy) rodiny Reduviidae (predátori).

príznaky a symptómy

Klinické ochorenie má 2 štádiá. Sú charakterizované počiatočným / prvým štádiom hemolymfatického a neskorého / druhého štádia meningoencefalitídy s poškodením centrálneho nervového systému (CNS).

Najskorším prejavom ochorenia je chancre kože v mieste očkovania. To sa však zriedka stáva u pacientov s T. brucei gambiense a zriedkavo (19%) u pacientov infikovaných T. brucei rhodesiense. Potom sa vyvinú systémové príznaky:

• prerušovaná horúčka;
• bolesť hlavy;
• svrbenie a lymfadenopatia.

Lymfadenopatia môže byť obzvlášť výrazná v zadnom trojuholníku krku a dostala rovnomenný názov „znak Winterbottom“. Horúčka často pretrváva zo dňa na týždeň a je oddelená afebrilnými intervalmi od dní do mesiacov. Zvyšujúca sa horúčka odráža množenie parazitov v krvi. Menej často sa hepatosplenomegália môže objaviť skoro. V neskorom / druhom štádiu sa symptómy CNS prejavujú ako poruchy spánku alebo neuropsychiatrické poruchy. Porucha spánku je najčastejším symptómom druhej fázy a práve odtiaľ bol zavedený termín „africká spavá choroba“. Problémy so spánkom sú ďalej opísané ako neregulované cykly spánok / bdenie a fragmentácia spánku. Predtým bola hlásená inverzia režimu spánku. Medzi ďalšie príznaky patrí:

• chvenie;
• slabosť;
• paralýza;
• dyskinéza;
• choreaatetóza.

Môže sa vyskytnúť parkinsonská hypertenzia a abnormálne reflexy. Môžu byť prítomné mentálne zmeny ako agresivita, apatia, psychóza alebo podráždenosť. Môžu byť zahrnuté aj iné orgánové systémy.

Štítna žľaza a kôra nadobličky môže mať hyperfunkciu alebo hypofunkciu. Oba sú výraznejšie pri infekciách spôsobených T. brucei rhodesiense.

Klinický koncový bod pre akúkoľvek podskupinu T. bruceiak sa nelieči, môže viesť ku kóme a smrti. Pri infikovaní nastáva smrť rýchlejšie T. brucei rhodesiense, ktorá sa často vyskytuje v priebehu týždňov alebo mesiacov a keď je infikovaná T. brucei gambiense v priemere 3 roky po infekcii.

Chagasova choroba má akútne, neurčité a chronické štádiá. Akútne infikovaní pacienti sú často asymptomatickí alebo majú mierne nešpecifické febrilné ochorenie. Príznaky môžu zahŕňať:

• horúčka;
• zimnica;
• gastrointestinálne prejavy;
• lymfadenopatia;
• hepatosplenomegália;
• alebo kombinácia kožných prejavov.

Shagoma je stvrdnutá, erytematózna papula alebo uzlina, ktorá sa vyskytuje v mieste očkovania. Môže sa objaviť niekoľko týždňov po infekcii. Rímske symptómy sú klasicky spojené s akútnou Chagasovou chorobou a sú charakterizované edémom očných viečok a periokulárnym edémom sekundárnym v dôsledku depozitov parazitov v spojivke. Schizotripanides je termín používaný na opis difúznej, bolestivej vyrážky počas akútnej infekcie a je pozorovaný u menšiny infikovaných pacientov.

Neistá fáza Chagasovej choroby odráža imunitnú odpoveď hostiteľa a redukciu parazitov. K tomu dochádza niekoľko mesiacov po infekcii. V súčasnej dobe protilátky proti T. cruzi sú prítomné a klinický obraz choroby chýba.

Najničivejšie štádium ochorenia je chronické. Do tohto štádia, ktoré sa prejavuje poruchami, prechádza až tretina pacientov s Chagasovou chorobou srdcové vedenie, rozšírené kongestívne zlyhanie srdca alebo tromboembolické javy. Zástava srdca často sa prejavuje aneuryzmatickou dilatáciou ľavej komory a je najčastejšia poruchou vedenia je blok vetvy pravého zväzku s predným fascikulárnym blokom alebo bez nej. Postihnutie gastrointestinálneho traktu (GI) sa vyskytuje u menšiny infikovaných pacientov, ale najčastejším prejavom je megaezofág v dôsledku poškodenia autonómnych ganglií, po ktorom nasleduje achalázia, dysfágia, chudnutie alebo opakovaná aspirácia. Nakoniec môže dôjsť k reaktivácii u imunokompromitovaných pacientov s týmto ochorením. Môže sa prejaviť ako recidíva horúčky a kožných erytematóznych uzlín alebo plakov spolu s meningoencefalitídou.

Epidemiológia

Africká trypanosomiáza sa vyskytuje v asi 30 krajinách subsaharskej Afriky, pričom v roku 2012 bolo hlásených viac ako 7 000 prípadov. Parazit a následná choroba sú klasicky rozdelené na západoafrický a východoafrický variant. Nazýva sa západo-stredoafrická forma T. brucei gambiense. Ak sa nelieči, je to často chronický a smrteľný stav. Východoafrická infekcia je spôsobená T. brucei rhodesiense a okrem ľudí sa často vyskytuje aj u hovädzieho dobytka. Prevažná väčšina hlásených infekcií je spôsobená T. brucei gambiense. Geografická distribúcia ukazuje, ako sa pri pohybe prekrývate T. brucei rhodesiense na severozápad.

Historicky, T. brucei bol zodpovedný za epidémie na konci 19. storočia a na začiatku 20. storočia a zabil asi milión ľudí. Koloniálne krajiny začali včasnú vektorovú kontrolu a epidemiologický dohľad a choroba bola v šesťdesiatych rokoch minulého storočia takmer úplne odstránená. Štátna nezávislosť a ukončenie dohľadu viedli k relapsu, s najvyšším výskytom na konci 90. rokov.

Africká trypanosomiáza sa vyskytuje predovšetkým vo vidieckych komunitách a chudobných oblastiach. Táto distribúcia je podhodnotená a aj keď sa Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) pokúsila obnoviť kontrolné programy, nie všetky krajiny uvádzajú a neprijímajú tieto opatrenia.

Chronická africká trypanosomiáza, spôsobené T. brucei gambiense, zriedka sa vyskytuje u krátkodobých turistov a návštevníkov, ale nachádza sa u utečencov a prisťahovalcov. Proti, T. brucei rhodesiense videli turisti vo východnej Afrike, hlavne v Tanzánii.

Cieľom WHO je z dlhodobého hľadiska eliminovať africkú trypanosomiázu do roku 2020. Aby sa to stalo realitou, implementuje sa množstvo skríningových metód, liečebných plánov a programov hlásenia chorôb.

Chagasova choroba, aj keď bola pôvodne objavená v roku 1909, je stále hlavnou príčinou chorobnosti a úmrtí v endemických krajinách Strednej a Južnej Ameriky a predpokladá sa, že na celom svete je infikovaných až 10 miliónov Ľudský.

Patofyziológia

Muška tsetse nesie trypanozómy v strednom čreve po požití krvi. Tieto prvoky potom migrujú do slinných žliaz mušky, kde sa môžu prenášať pri ďalšom kŕmení. Po naočkovaní do hostiteľa môže parazit voľne žiť v krvnom obehu a vyhnúť sa obrane cicavčieho hostiteľa použitím variabilných povrchových glykoproteínov (HSV). Táto jemná forma vylučuje HSV špecifický pre štádium krvného obehu, aby sa vyhla imunitnému systému hostiteľa, a práve v tejto forme sa organizmus reprodukuje. Ako sa populácia parazita zvyšuje, vzniká morfologická zavalitá forma so zastavením delenia. Práve v tomto štádiu môže byť prenosný na inú muchu tsetse z hostiteľského cicavca. V novom nosiči muchy tsetse a po tomto krátkom štádiu prejde organizmus do procyklickej formy, v dôsledku ktorej sa stratí HSV a parazit sa znova usadí v strednom čreve muchy. Delenie buniek sa opäť zastaví a migrujú do slinných žliaz vo forme epimastigotov. Keď znova získajú HSV, prechádzajú z iného štádia proliferácie do neproliferatívnej formy a teraz môžu pri ďalšom odbere krvi znova infikovať nového cicavca.

Predátori sú predovšetkým nočný hmyz. Počas kŕmenia hmyz ukladá výkaly cez trhliny v koži, ktoré obsahujú T. cruzi. Medzi menej bežné spôsoby prenosu patrí požitie kontaminovaných potravín, vrodený prenos alebo prenos kontaminovanou krvou alebo tkanivom. Pretože krvná transfúzia je historicky hlavnou cestou prenosu v endemických oblastiach, darovaná krv sa často pravidelne vyšetruje.

Diagnostika

Trypanosomiáza sa lieči v troch fázach.

• Skríning potenciálnej infekcie. Zahŕňa vykonávanie sérologických testov (k dispozícii iba pre T.b. gambiense) a skontrolujte klinické príznaky - väčšinou opuchnuté krčné žľazy.
• Diagnostika na zistenie prítomnosti alebo neprítomnosti parazita.
• Stanovenie štádia ochorenia. Za týmto účelom sa vykonáva klinické vyšetrenie a v niektorých prípadoch štúdia mozgovomiechovej tekutiny získanej pomocou lumbálnej punkcie.

Aby sa predišlo zložitým, ťažkým a rizikovým liečebným postupom, diagnóza by mala byť stanovená čo najskôr a pred nástupom neurologického štádia.

Dlhá, relatívne asymptomatická prvá fáza spánkovej choroby spôsobenej T. b. gambienseje jedným z dôvodov, prečo sa odporúča vykonať komplexný aktívny skríning rizikovej populácie s cieľom identifikovať pacientov v ranom štádiu ochorenia a obmedzujúcich ďalší prenos infekcie tým, že títo pacienti prestávajú pôsobiť ako nádrž. Takýto komplexný skríning si vyžaduje veľké investície do ľudských a materiálnych zdrojov. V Afrike sú tieto zdroje často vzácne, najmä v odľahlých oblastiach, kde je choroba najrozšírenejšia. Výsledkom je, že mnoho nakazených ľudí zomrie skôr, ako ich diagnostikujú a liečia.

Liečba

Liečba Trypanosoma brucei gambiense a T. brucei rhodesiense sa líši a navyše terapia závisí od štádia infekcie.

V prvom štádiu ochorenia spôsobeného T. brucei gambiense, pentamidín je terapiou prvej línie. Spôsob podania: intramuskulárne po dobu jedného týždňa alebo intravenózne s fyziologickým roztokom počas 2 hodín. Tri injekcie v porovnaní s dlhodobou terapiou môžu byť rovnako účinné. Hneď ako sa zistí CSF, pentamidín prestane fungovať. Vedľajšie účinky pentamidínu zahŕňajú reakcie v mieste vpichu, bolesť brucha a hypoglykémia. K závažnejším vedľajším účinkom pozorovaným pri pentamidíne v iných podmienkach patrí leukopénia, trombocytopénia, hyperkalémia a predĺženie QT intervalu.

Ochorenie štádia II spôsobené T. brucei gambiense, zahŕňa eflornitín alebo melarsoprol. Ukázalo sa, že eflornitín je pri znižovaní úmrtnosti lepší ako melarsoprol, a preto je liekom prvej voľby pri liečbe ochorenia štádia II. Kombinácia nifurtimoxu a eflornitínu znižuje dávkovanie a náklady na terapiu. Nežiaduce reakcie sú podobné ako pri eflornitíne a zahŕňajú pancytopéniu, gastrointestinálne poruchy a záchvaty.

Prvá fáza ochorenia spôsobená T. brucei rhodesiense, sa ošetrí suramínom. Aj keď je suramín účinný aj pri chorobách spôsobených T. brucei hazardné hry, vysoká prevalencia onchocerkóza (riečna slepota) v týchto oblastiach a riziko vážnych Alergická reakcia Suramin je zakázané používať v západnej a strednej Afrike. Pre prvú fázu ochorenia spôsobeného T. brucei rhodesiense suramin sa používa až 30 dní. Je pozoruhodné, že tento liek sa vo vzduchu rýchlo rozkladá a musí sa podať bezprostredne po zriedení destilovanou vodou. Nežiaduce reakcie na suramin zahŕňajú reakcie z precitlivenosti, nefrotoxicitu, periférna neuropatia, toxicita kostnej drene a následná agranulocytóza a / alebo trombocytopénia.

Druhá fáza ochorenia spôsobená T. brucei rhodesiense môžu byť liečené melarsoprolom. Nežiaduce reakcie môžu byť závažné, vrátane encefalopatického syndrómu, u 8% pacientov. V tomto prípade sa používa dexametazón a diazepam. Kožné reakcie vrátane svrbenia a makulopapulárnej vyrážky sú bežné, ale bulózne lézie sú zriedkavé. Môžu sa vyskytnúť motorické a senzorické neuropatie.

Liečba Chagasovej choroby je jedinečná v tom, že sa používajú 2 nitroheterocyklické zlúčeniny. Ide o benznidazol a nifurtimox, pričom prvý z nich je preferovaný kvôli svojmu priaznivému profilu vedľajších účinkov. Dávkovanie benznidazolu je 5 mg / kg denne počas 60 dní, nifurtimox je predpísaný od 8 do 10 mg / kg denne pre dospelých, 12,5 mg / kg denne pre dospievajúcich a 15 až 20 mg / kg denne pre deti... Všetky trvajú od 90 do 120 dní. Vedľajšie účinky benznidazolu zahŕňajú fotosenzitivitu, závažný exfoliatívny účinok dermatitída, periférna neuropatia a útlm kostnej drene. K tomu je potrebný kompletný metabolický panel, panel funkcie pečene a kompletný krvný obraz, pričom posledný z nich sa počas liečby opakuje každé dva týždne. Vedľajšie účinky nifurtimoxu zahŕňajú gastrointestinálne poruchy, periférnu neuropatiu a poruchy nálady. Každé 2 týždne počas liečby by sa mal získať kompletný krvný obraz, panel pečeňových funkcií a kompletný metabolický panel s vyhodnotením periférnej neuropatie.

Predpoveď

Prognóza neliečenej trypanosomiózy je bezútešná a smrť zostáva nezmenená. Včasná liečba dramaticky zníži úmrtnosť, ale oneskorenie diagnostiky môže byť smrteľné. Keď bol melarsoprol jedinou možnosťou liečby, úmrtnosť bola vyššia, pričom 4% až 12% úmrtí bolo možné pripísať iba liečbe.

Medzi pacientmi s Chagasova choroba kardiomyopatia sa môže vyskytnúť u jednej tretiny infikovaných pacientov a môže byť zničujúca. Megaesophagus je menej častý, ale ak je prítomný, významne prispieva k chorobnosti. Liečba akútneho ochorenia môže viesť k vyliečeniu až 80%a liečba benznidazolom môže znížiť výskyt abnormálnych EKG a sérových titrov. Úspešnosť liečby pacientov s chronickou Chagasovou chorobou je otázna.