Rakovina mediastína: čo to je, príznaky, liečba, prognóza

Čo je to rakovina mediastína?

Mediastinum je dutina, ktorá oddeľuje pľúca od ostatných štruktúr v hrudníku. Obvykle je rozdelený na tri hlavné časti: predné mediastinum, zadné mediastinum a stred. K hraniciam mediastína patrí hrudný vchod zhora, bránica dole, chrbtica za chrbtom, hrudná kosť vpredu a pleurálne medzery na boku. Štruktúry obsiahnuté v mediastinálnej dutine zahŕňajú srdce, aortu, pažerák, týmus a priedušnicu.

Rakovina mediastína sa môže vyvinúť zo štruktúr, ktoré sú anatomicky umiestnené v mediastíne alebo ktoré siahajú naprieč mediastinum počas vývoja, ako aj z metastáz alebo malígnych novotvarov, ktoré vznikajú v iných častiach telo.

príznaky a symptómy

Príznaky rakoviny mediastína môžu často chýbať. Nádory sa zvyčajne nachádzajú pri röntgene hrudníka, ktorý bol nariadený na diagnostikovanie iného zdravotného stavu.

Ak sa vyvinú príznaky, je to často preto, že nádor tlačí na okolité orgány. Príznaky môžu zahŕňať:

• kašeľ;
• dýchavičnosť;
• bolesť v hrudi;
• horúčka / zimnica;
• nočné potenie;
• vykašliavanie krvi;
• nevysvetliteľná strata hmotnosti;
• zdurené lymfatické uzliny;
• respiračný blok;
• chrapot.

Príčiny

Existuje mnoho rôznych typov rakoviny mediastína. Ich umiestnenie v mediastíne môže ďalej určiť príčiny týchto typov karcinómov.

Predné mediastinum.

- Karcinóm týmusu.

Thymic carcinoma je zriedkavý, ale agresívny včasný metastatický karcinóm pochádzajúci z epiteliálnych buniek týmusu. Je to tiež najčastejšia rakovina predného mediastína, ktorá sa dá neskôr rozlíšiť na skvamocelulárny karcinóm, bazaloidný karcinóm, mukoepidermoidný karcinóm, lymfoidný karcinóm podobný, sarkomatoidný karcinóm, karcinóm z čistých buniek, adenokarcinóm, karcinóm NUT a nediferencovaný karcinóm.

- Nádory zo zárodočných buniek.

Najčastejším miestom zhubných nádorov zárodočných buniek sú pohlavné žľazy; môžu sa však vyskytnúť aj v extragonadálnych metách. Mediastinum je najznámejším miestom pre extragonadálne nádory zárodočných buniek. Bolo navrhnuté, že vznikajú v týchto miestach v dôsledku abnormálnej migrácie buniek počas embryogenézy. U dospelých je 10% až 15% všetkých mediastinálnych nádorov nádormi zárodočných buniek, zatiaľ čo u detí je približne 25% nádorov nádormi embryonálnych buniek. 30 až 40% týchto nádorov embryonálnych buniek je malígnych a nachádzajú sa hlavne u mužov. Ak sa z embryonálnych buniek zistí mediastinálny nádor, mali by sa vylúčiť primárne nádory semenníkov alebo vaječníkov, pretože mediastinum môže byť miestom metastáz. Medzi nádory zárodočných buniek patria seminómy (u žien nazývané dysgerminómy), embryonálny karcinóm, nádor žĺtkového vaku, choriokarcinóm, nezrelé a zrelé teratómy. Zrelé teratómy semenníkov sú považované za malígne a môžu metastázovať do mediastína. Medzi ďalšie mediastinálne nádory pochádzajúce zo zárodočných buniek patria zmiešané nádory zo zárodočných buniek a nádory embryonálnych buniek solídny malígny novotvar somatického typu a nádory z embryonálnych buniek s pridruženým hematologickým malígnym nádorom novotvar.

— Lymfóm.

Primárny mediastinálny lymfóm je pomerne vzácny nádor. Obvykle sa vyskytuje u starších žien a mužov. Najbežnejšie typy primárneho lymfómu, ktoré sa prejavujú ako mediastinálne ochorenie, sú nodálne sklerotizujúce Hodgkinov lymfóm a primárny veľký B-bunkový lymfóm mediastinum. Medzi ďalšie patrí extranodálny lymfóm okrajovej zóny mukózneho lymfoidného tkaniva (MALT lymfóm), ďalšie zrelé B-bunky lymfómy, T-lymfoblastický lymfóm / leukémia, anaplastický veľkobunkový lymfóm a ďalšie vzácne zrelé T-bunky a NK-bunky lymfómy Hodgkinove lymfómy (iné typy). Sekundárne mediastinálne lymfómy, ktoré sa vyskytujú kdekoľvek v tele a metastázujú do mediastína, sú častejšie ako primárne mediastinálne lymfómy.

- Mediastinálna rakovina štítnej žľazy.

Obvykle benígne, môžu sa stať rakovinotvornými.

Zadné mediastinum.

- Neurogénne novotvary mediastína.

Pochádzajú z nervových buniek kdekoľvek, ale zvyčajne sa nachádzajú v mediastíne. Tieto neurogénne nádory predstavujú viac ako 60% novotvarov nachádzajúcich sa v zadnom mediastíne, väčšinou sa vyskytujú u detí a môžu dosiahnuť veľké veľkosti skôr, ako sa stanú symptomatická. Zhruba 30% neurogénnych novotvarov je malígnych. Majú najrozmanitejšie klinické a patologické príznaky, ktoré sú klasifikované podľa typu bunkového pôvodu. Sú najčastejšou príčinou neurogénnej rakoviny mediastína a sú klasifikované ako nádory nervových plášťov (schwanómy a neurofibrómy), len zriedka sa stávajú rakovinotvornými. Neoplazmy gangliových buniek (neuroblastóm a ganglioneuroblastómy) sú zhubné nádory, ktoré sa vyskytujú hlavne u detí. Neoplazmy paragangliových buniek (feochromocytómy a paragangliómy).

Stredné mediastinum.

— Rakovina štítnej žľazy.

Metastázy Rakovina štítnej žľazy sa môže rozšíriť do stredného mediastína.

- Mediastinálna rakovina štítnej žľazy.

Obvykle benígne, ale niekedy zhubné.

- Metastatický karcinóm pľúc.

Rakovina pľúc môže metastázovať do mediastína priamou expanziou alebo metastázou do lymfatických uzlín.

— Karcinóm pažeráka.

Rakovina pažeráka v neskorších štádiách sa môže prejaviť ako hmota v mediastíne.

Epidemiológia

Rakovina mediastína je zvyčajne zriedkavá. Obvykle sú diagnostikovaní u pacientov vo veku 30 až 50 rokov, ale môžu sa vyvinúť v každom veku z akéhokoľvek tkaniva umiestneného alebo prechádzajúceho cez mediastinum. U detí sa zvyčajne vyvinie zadná mediastinálna rakovina a u dospelých sa zvyčajne vyvinie predná mediastinálna rakovina. Incidencia je rovnaká u mužov a žien, ale môže sa líšiť v závislosti od typu rakoviny.

Diagnostika

Mala by sa vykonať podrobná anamnéza a fyzické vyšetrenie. História a výsledky fyzického vyšetrenia sa zvyčajne líšia v závislosti od typu rakoviny mediastína, jeho polohy a agresivity nádoru. Niektorí pacienti sú asymptomatickí a rakovina sa na zobrazovaní hrudníka zvyčajne vyskytuje z iných dôvodov. Ak sú prítomné symptómy, sú často dôsledkom rakoviny stláčajúcej okolité štruktúry alebo symptómov paraneoplastického syndrómu. Tieto príznaky môžu zahŕňať kašeľ, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, horúčku, zimnicu, nočné potenie, chrapot, nevysvetliteľné chudnutie, lymfadenopatiu, vykašliavanie krvi, sipot alebo stridor. Mediastinálne nádory môžu byť tiež spojené s abnormalitami kdekoľvek v tele (napr. rakovina semenníkov s nádormi zo zárodočných buniek). Preto by sa mala urobiť podrobná anamnéza a zahrnúť kompletný prehľad symptómov, po ktorom by malo nasledovať úplné fyzické vyšetrenie. Malígne novotvary sú spravidla symptomatické.

Analýzy a vizualizácie

Rakovina mediastína má rôzne formy prejavu. Poloha rakoviny a jej zloženie majú zásadný význam pri zúžení diferenciálnej diagnostiky. Medzi najbežnejšie testy vykonávané na diagnostiku a vyhodnotenie rakoviny mediastína patria:

- Rentgén hrude.

Rádiografia hrudníka (postero-anterior a lateral) je zvyčajne prvým krokom k detekcii novotvaru mediastinum a môže pomôcť lokalizovať novotvar v prednom, zadnom alebo mediálnom mediastíne, aby pomohol diferenciácia. Hmotnosť môže byť náhodným nálezom u asymptomatického pacienta, ktorý mal pred plánovanou operáciou röntgen hrudníka, alebo ako test nesúvisiaceho stavu. Môže sa vykonať aj ako vyhodnotenie u pacientov, ktorí majú symptómy spojené s novotvarom mediastína alebo paraneoplastickými syndrómami. Malígne novotvary sú spravidla symptomatické. Rádiografia má však pri charakterizácii rakoviny mediastína veľmi obmedzenú hodnotu.

- CT vyšetrenie hrudníka.

Počítačová tomografia hrudníka s vnútrožilovou (IV) kontrast, ktorý často môže ukázať jeho presnú polohu, či je útvar dobre uzavretý alebo či preniká do okolitých štruktúr. V mnohých prípadoch nie je na diagnostiku potrebné ďalšie vyšetrenie. Stanovenie hmotnosti na počítačovej tomografii je založené na špecifickom útlme vody, vzduchu, tuku, vápnika, mäkkých tkanív a cievnych štruktúr. Obrázky reformácie vo viacerých rovinách s vysokým rozlíšením zobrazujú podrobné anatomické údaje vzťah presnej polohy, morfológie rakoviny, ako aj jej vzťah so susednými štruktúr.

- MRI hrudníka.

MRI je indikovaná, ak sú výsledky CT nejednoznačné. Nedávno boli vyvinuté špeciálne aplikácie MRI na presnú identifikáciu tkanivových zložiek mediastinálnych hmôt. Vďaka vynikajúcemu kontrastu mäkkých tkanív je MRI ideálnym nástrojom na hodnotenie rakoviny mediastína. Chemický posun MRI pomáha odlíšiť normálnu týmusovú a týmusovú hyperpláziu od rakoviny a lymfómu. Difúzne vážená MRI (DW-MRI) je ďalšou špecializovanou aplikáciou, ktorá detekuje najmenšie biofyzikálne a metabolické rozdiely medzi tkanivami a štruktúrami. Podľa Gumustasa a kol., Priemerný zdanlivý difúzny koeficient pre malígne mediastinálne lézie môže byť významne nižší ako pre benígne lézie.

- Mediastinoskopia s biopsiou.

Metóda zhromažďuje bunky z mediastína, aby určila typ prítomnej hmotnosti na definitívnu diagnózu. To sa vykonáva v celkovej anestézii. Pod hrudnou kosťou sa urobí malý rez a odoberie sa malá vzorka tkaniva na testovanie rakoviny. Tento test pomôže lekárovi identifikovať typ rakoviny s veľmi vysokou citlivosťou a špecifickosťou. Na diagnostiku lymfómu je zvyčajne potrebná centrálna biopsia z prietokovej cytometrie.

- Endobronchiálne ultrazvukové vyšetrenie (EBUS) a endoskopický ultrazvuk (EUS)

Endobronchiálny ultrazvuk sa stal metódou voľby pre väčšinu mediastinálnych patológií. K väčšine staníc mediastinálnych lymfatických uzlín, vrátane staníc 2, 4, 7, 10 a 11, je možné získať prístup pomocou systému EBUS. V kombinácii s EUS máte dokonca prístup k ďalším staniciam, ako sú 7, 8 a 9. EBUS sa môže vykonávať v sedácii alebo v celkovej anestézii. Ide väčšinou o jednodňový ambulantný zákrok s minimálnymi komplikáciami. Zistilo sa, že tento postup je bezpečnejší ako mediastinoskopia s takmer rovnakou diagnostickou účinnosťou.

- Laboratórny výskum.

Základné laboratórne testy, ako je kompletný krvný obraz (CBC) a základný metabolický panel (BMP), môžu pomôcť pri diferenciálnej diagnostike lymfómov. V prípadoch novotvarov mediastína môžu nádorové markery pomôcť potvrdiť predpokladanú diagnózu. Patria sem:

• Beta-hCG (spojené s nádormi zárodočných buniek a seminómom)
• LDH (môžu byť zvýšené u pacientov s lymfómom)
• AFP (spojené s malígnymi nádormi zárodočných buniek): Nádory mediastinálnych neseminomatóznych zárodočných buniek majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku odlišných zvýšený sérový AFP a menšia pravdepodobnosť zvýšenia hladín beta-hCG v porovnaní s neseminomatóznymi gonadálnymi alebo retroperitoneálnymi nádormi bunky. To dokázali Bokemeyer a kol. Zhubné nádory zárodočných buniek sú úzko spojené s markermi sérových nádorov, najmä AFP a beta-hCG, a meranie týchto markerov sérových nádorov je dôležité pre ich diagnostiku, manažment a následné sledovanie pacientov.

- Ultrazvuk semenníkov.

Ak existuje podozrenie na mediastinálne metastázy z primárnych nádorov semenných spermatických buniek, palpácia semenníkov je nedostatočná a všetci pacienti by mali podstúpiť testikulárny ultrazvuk.

Liečba

Liečba rakoviny mediastína závisí predovšetkým od typu rakoviny, jej polohy, agresivity a symptómov, ktoré môže spôsobiť. Liečba najbežnejších typov rakoviny mediastína je popísaná nižšie.

— Rakovina týmusu.

Liečba rakoviny týmusu zvyčajne vyžaduje chirurgický zákrok, po ktorom nasleduje ožarovanie alebo chemoterapia. Chirurgia je počiatočná liečba pacientov s nádormi postihujúcimi ľahko resekovateľné štruktúry, ako je mediastinálna pleura, perikard alebo priľahlé pľúca. Resekovaná vzorka bude potom odoslaná na histopatologické vyšetrenie na určenie štádia a určenie, či je potrebná pooperačná radiačná terapia alebo chemoterapia.

Možnosť úplnej resekcie tymického karcinómu závisí od stupňa invázie a / alebo priľnavosti k okolitým štruktúram. Niekedy sa odstráni aj perikard a okolitý parenchým pľúc, aby sa dosiahla úplná resekcia s histologicky negatívnymi okrajmi. Medzi typy chirurgických zákrokov patrí torakoskopia (minimálne invazívna), mediastinoskopia (minimálne invazívna) a torakotómia (vykonáva sa prerezaním prsníka).

Pacienti, u ktorých nie je možná úplná resekcia ako počiatočná liečba, napríklad s rakovinovou inváziou do bezmennej žily, bránicového nervu, srdca alebo veľkých ciev, je indikovaná terapia vrátane predoperačnej chemoterapie a pooperačnej liečenie ožiarením. Ak neoadjuvantná chemoterapia dosiahne čiastočnú alebo úplnú odpoveď, tieto rakoviny sa považujú za potenciálne resekovateľné a pacienti majú byť po terapii prehodnotení.

Ak nie je možné chirurgicky vykonať úplnú resekciu, mali by títo pacienti podstúpiť maximálne odstránenie nádoru, po ktorom nasleduje radiačná terapia po chirurgickom zákroku, ak je to technicky možné Možno. To môže kontrolovať zvyškové choroby. V prípade neoperovateľného rakoviny - pacienti s rozsiahlymi pleurálnymi / perikardiálnymi metastázami, neznesiteľnou inváziou do hlavného odporúča sa krvné cievy, poškodenie srdca, priedušnice alebo vzdialených metastáz, systémová terapia, rádioterapia alebo chemoradiácia terapia.

Napriek tomu, že neexistujú žiadne klinické štúdie na podporu prospechu sledovania po liečbe, monitorovanie hrudného zobrazovania je opodstatnené, pretože včasná intervencia môže byť účinnejšia. National Comprehensive Cancer Network (NCCN®) odporúča počítačovú tomografiu každých 6 mesiacov po dobu 2 rokov a potom každoročne po dobu 5 rokov.

Prognóza u pacientov s tymickým karcinómom závisí od štádia ochorenia, kompletnej resekovateľnosti a histologického typu.

— Lymfómy.

Liečba závisí od typu lymfómu, jeho štádia a metastáz. Väčšina lymfómov sa zvyčajne lieči chemoterapiou, po ktorej nasleduje ožarovanie.

• Je známe, že difúzny veľkobunkový B -lymfóm (DLBCL) rýchlo rastie. Najbežnejšou liečbou voľby je chemoterapia kombináciou 4 liekov: cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín a prednizón (známy ako CHOP) a monoklonálna protilátka rituximab. Táto kombinácia, nazývaná aj R-CHOP, sa zvyčajne podáva v cykloch, ktoré sú od seba vzdialené 3 týždne. Pretože tento režim zahŕňa liek doxorubicín, ktorý môže poškodiť srdce, nie je vhodný pre pacientov so srdcovými problémami a odporúčajú sa iné režimy chemoterapie.
• Primárny mediastinálny B-bunkový lymfóm sa vyskytuje v mediastíne a je v zásade považovaný za počiatočné štádium difúzneho veľkobunkového B lymfómu. Primárna liečba je asi 6 cyklov CHOP (cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín a prednizón) plus rituximab (R-CHOP). U vhodných pacientov môže nasledovať ožarovanie mediastína. PET / CT vyšetrenie sa zvyčajne robí po chemoterapii, aby sa zistilo, či v prsníku nie je nejaký zvyšok lymfómu. Ak na PET / CT nie je viditeľný aktívny lymfóm, pacienta je možné sledovať bez ďalšieho zásahu. Ak však vyšetrenie PET / CT ukazuje možný aktívny lymfóm v mediastíne, môže byť potrebné ožarovanie. Lekár často pred začatím žiarenia nariadi biopsiu nádoru hrudníka, aby potvrdil, že lymfóm je stále prítomný.
• Extranodálny lymfóm z okrajovej zóny pochádzajúci z lymfoidného tkaniva spojeného so sliznicami (MALT lymfómy) je zriedkavá rakovina. Môže byť liečený radiačnou terapiou do žalúdka, rituximabom, chemoterapiou, chemoterapiou plus rituximabom alebo cieleným liekom ibrutinib. Chlorambucil alebo fludarabín je možné použiť na chemoterapiu s jedným liekom alebo na kombináciu CHOP (cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín, prednizón) alebo kombinácia CVP (cyklofosfamid, vinkristín, prednison). Liečba Hodgkinovho lymfómu sa zvyčajne začína chemoterapiou. Napríklad najbežnejšou kombináciou 4 liečiv používanou v USA je AVCD: adriamycín (doxorubicín), bleomycín, vinblastín, dakarbazín, ktorý sa podáva v cykloch. Po chemoterapii sa často podáva radiačná terapia.

— Neurogénne nádory.

Chirurgia je preferovanou liečbou neurogénnych malignít. Procedúry zahŕňajú post-laterálnu torakotómiu, ktorá umožňuje chirurgovi dobrý prístup k nádoru, a v poslednej dobe aj video-asistovanú hrudnú chirurgiu. Video asistovaná hrudná chirurgia je minimálne invazívny zákrok, pri ktorom sa cez malé rezy do hrudníka zavádza torakoskop a chirurgické nástroje. Tento postup znižuje prístupovú traumu a poskytuje dobrý výhľad, najmä pri neurogénnych nádoroch zadných mediastinum je menšie, ale nie je ideálne pre obrovské neurogénne nádory mediastína kvôli ich obrovskému objem.

Pri neurogénnych nádoroch typu „činka“ je potrebné dostatočné predoperačné posúdenie intraspinálnej časti nádoru, aby sa zabránilo nekontrolovanému krvácaniu počas operácie. Pri tomto zákroku sa odporúča spolupráca hrudného chirurga s neurochirurgom. V prípade malígnych neurogénnych nádorov mediastína je päťročná miera prežitia nízka a úplná resekcia je zriedka možná. Žiarenie sa často používa v kombinácii s chemoterapiou pred chirurgickým zákrokom na zmenšenie nádoru alebo po okraji resekčného lôžka.

— Nádory mediastína zo zárodočných buniek.

Liečba mediastinálnych nádorov pochádzajúcich zo zárodočných buniek závisí od typu nádoru. Môže zahŕňať chemoterapiu, chirurgický zákrok, radiačnú terapiu alebo kombináciu týchto liečebných postupov. z embryonálnych buniek

• Seminóm mediastína alebo dysgerminóm: Liečba závisí predovšetkým od veľkosti nádoru. Pacienti s menšími nádormi zvyčajne podstupujú radiačnú terapiu, ktorá môže nádor zničiť. Pri veľkých nádoroch je chemoterapia voľbou. Najčastejšie ide o kombináciu bleomycínu, etopozidu a cisplatiny. Radiačná terapia sa opakuje častejšie ako chemoterapia. Ak vám tieto metódy liečby neumožňujú zbaviť sa celej hmoty nádoru a zostávajúca plocha je menšia ako 3 vidieť pacientov pravdepodobne bude lekár pravidelne sledovať, aby zistil, či nádor rastie znova. Ak je zvyškový nádor po ošetrení viac ako 3 cm, lekár môže na odstránenie nádoru zvoliť štandardné sledovanie alebo dodatočnú operáciu.
• Neseminomatózne nádory mediastína z embryonálnych buniek: Chemoterapia je prvou líniou liečby primárnych neseminomatóznych nádorov mediastína. Tradične sa používa kombinácia liekov, z ktorých najbežnejšími sú bleomycín, etopozid a cisplatina a štandardná terapia pozostáva zo 4 chodov. U mužov s neseminomatóznymi primárnymi nádormi zárodočných buniek mediastína je prognóza prežitia horšia ako u mužov so seminómom mediastína. Po chemoterapii môžu pacienti podstúpiť operáciu na odstránenie zostávajúceho nádoru. Optimálna stratégia dlhodobého prežitia u pacientov s neseminomatickými nádormi zárodočných buniek mediastína ešte nebola stanovená. Štúdia z Indiana University opísala 31 pacientov s neseminomatickými nádormi zárodočných buniek mediastína, ktorí dostali cisplatinu, bleomycín a vinblastín (20 pacientov) alebo etopozid (11 pacientov), ​​po ktorých nasledoval chirurgický zákrok resekcia; 15 pacientov (48%) dosiahlo dlhodobé prežitie bez ochorenia. Retrospektívna štúdia so 64 pacientmi s neseminomatóznymi nádormi zárodočných buniek mediastína (NSGT), ktorí boli liečení vo Francúzsku v rokoch 1983 až 1990, odhadovala celkovú 2-ročnú mieru prežitia 53%. Podľa medzinárodnej analýzy 141 pacientov s NSHOS z 11 rakovinotvorných centier liečených v rokoch 1975 až 1996 v USA a Európe bolo naposledy päťročné celkové prežitie 45%. Liečebné premenné, ktoré môžu určovať výsledky prežitia, zahŕňajú trvanie chemoterapie, použitie ďalších protirakovinových liekov, ako sú antracyklíny, alkylačné činidlá a čas operácia.

Predpoveď

Prognóza závisí od typu rakoviny, príčiny a reakcie na liečbu (ďalšie podrobnosti o prognóze nájdete v časti Liečba).