Aplastická anémia: čo to je, príznaky, liečba, prognóza

Čo je aplastická anémia?

Aplastická anémia označuje syndróm chronickej primárnej hematopoetickej insuficiencie v dôsledku traumy, čo vedie k zníženiu alebo absencii hematopoetických prekurzorov v kostnej dreni a súbežne pancytopénia (nedostatok všetkých typov krviniek: erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek).

Príčiny

Poškodenie kostnej drene sa vyskytuje v rôznych podmienkach (určité chemikálie, lieky, žiarenie, infekcie, imunitné choroby; asi v polovici prípadov je konečná príčina neznáma [idiopatická]). Najbežnejšia etiológia - idiopatická - je 65%. Fanconiho anémia Je najčastejšou dedičnou príčinou. Koncom prvého desaťročia sa to prejavuje pancytopéniaorgánová hypoplázia a kostné defekty vrátane chýbajúcich palcov a nízkej postavy. Séronegatívna hepatitída predstavuje 5% až 10% všetkých prípadov. Defekty telomerázy sa nachádzajú v 5-10% prípadov aplastickej anémie u dospelých. Niektoré z týchto asociácií sú veľmi zriedkavé, ako napríklad eozinofilná fasciitída.

príznaky a symptómy

Anémia môže spôsobiť únavu, bledú pokožku a tachykardia (kardiopalmus).

Nízky počet krvných doštičiek je spojený so zvýšeným rizikom krvácania, podliatin a petechií. Nízky počet bielych krviniek zvyšuje riziko infekcií.

Epidemiológia

Presné informácie o epidemiologickom výskyte aplastickej anémie spravidla nie sú k dispozícii. Štúdie ukazujú, že incidencia sa pohybuje od 0,6 do 6,1 prípadov na milión obyvateľov; tento ukazovateľ je do značnej miery založený na údajoch z retrospektívnych prieskumov registrov úmrtí.

Pomer mužov a žien je približne 1: 1. Aj keď sa aplastická anémia vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, malý vrchol incidencie sa vyskytuje v detstve. Druhý vrchol je vo vekovej skupine 20-25 rokov.

Patofyziológia

Existujú dve navzájom súvisiace vysvetlenia aplastickej anémie: vonkajšia imunitne sprostredkovaná supresia hematopoetických kmeňových buniek a vnútorná abnormalita progenitorov kostnej drene.

Poškodené krvotvorné kmeňové bunky dozrievajú na samoreaktívne pomocné bunky T (T1), ktoré vylučujú cytokíny interferón-a? (IFN?) A faktor nekrózy nádorov (TNF) na šírenie cytotoxickej kaskády na usmrtenie a potlačenie iných hematopoetických kmeňových buniek. Presné cieľové antigény T1 buniek nie sú jasné, ale zdá sa, že jeden je spojený s proteínom viazaným na glykozylfosfatidylinozitol (GPI) na bunkových membránach (mechanizmus pancytopénie v paroxysmálna nočná hemoglobinúria). Okrem toho sa aktivujú dráhové gény apoptóza a smrť. Imunosupresívna terapia zameraná na T bunky má za následok odpoveď u dvoch tretín pacientov s idiopatickou aplastickou anémiou a u pacientov s reakcia štepu proti hostiteľovi aplázia sa vyvíja na pozadí zdravých prekurzorov kostnej drene.

Podľa druhej teórie kmeňové bunky s vrodenými chybami strácajú schopnosť diferencovať sa a množiť sa. Ich neschopnosť diferenciácie môže viesť k klonálnej evolúcii do hematologických novotvarov, napr. myelodysplastický syndróm. Je to bežné u pacientov s Fanconiho anémiou. Čiastočné defekty v teloméroch, zložka DNA spojená s delením buniek, vedú k predčasnému vyčerpaniu hematopoetických kmeňových buniek a aplázii kostnej drene. U polovice pacientov s aplastickou anémiou sú v bunkách prítomné skrátené teloméry.

Histopatológia

Biopsie kostnej drene u pacientov s aplastickou anémiou budú výrazne hypocelulárne. Tukové bunky a vláknitá stróma nahrádzajú normálne tkanivo kostnej drene. Príležitostné lymfocyty a plazmatické bunky zostanú, vo zvyšku nie sú prekurzory kostnej drene.

Diagnostika

Aplastická anémia sa vyskytuje v každom veku s rovnakým rozdelením podľa pohlavia a rasy. Príznaky súvisiace s chýbajúcou bunkovou líniou (anémia, progresívna slabosť, bledosť a dýchavičnosť; neutropénia, časté a trvalé drobné infekcie alebo náhle horúčkovité ochorenie; trombocytopénia, ekchymóza, mukózne krvácanie a petechie). Splenomegália nie je pozorovaná a navrhuje alternatívnu diagnózu. Laboratóriá ukážu makrocytickú normochromickú anémiu s retikulopodiou, neutropénia a trombocytopénia. Nemalo by dôjsť k žiadnym cytologickým abnormalitám, pretože to naznačuje základný hematologický proces.

Diagnostické kritériá pre aplastickú anémiu sú nasledujúce: prítomnosť hypocelulárnosti kostnej drene a 2 alebo viac cytopénia (retikulopodia menej ako 1% alebo menej ako 40 000 / mikroliter, neutropénia menej ako 500 / mikroliter alebo trombocytopénia menej ako 20 000 / mikroliter). Pri stredne ťažkom ochorení je celulárnosť kostnej drene menšia ako 30%; závažné ochorenie má celulárnosť menej ako 25% alebo menej ako 50% a obsahuje menej ako 30% hematopoetických buniek a veľmi závažné ochorenie spĺňa prísne kritériá plus neutropénia menej ako 200 / μl. Aspirát kostnej drene má malý vývod („suchý vývod“). Biopsia kostnej drene je veľmi dôležitá: bude výrazne hypocelulárna a nebude obsahovať prekurzory kostnej drene. Genetické testovanie pomocou prietokovej cytometrie a fluorescenčnej hybridizácie in situ (FISH) je užitočný na vylúčenie hematologických malignít zodpovedných za pancytopéniu. Ďalšie testovanie závisí od základného stavu zodpovedného za zlyhanie kostnej drene, ako je analýza mutácie telomerázy pri vrodenej dyskeratóze.

Odlišná diagnóza

Pancytopénia môže nastať v dôsledku myeloftoického syndrómu - patologického procesu, ktorý nahrádza normálnu kostnú dreň. Etiológia: metastázy solídnych nádorov (napr. Zhubné novotvary pľúc, prsníka a prostaty), lymfoidné alebo myeloidné novotvary (napríklad akútna myeloidná leukémia), myelofibróza, hemofagocytárna lymfohistiocytóza, osteopetróza alebo Gaucherova choroba. Biopsia kostnej drene nebude hypocelulárna a bude odzrkadľovať základnú poruchu.

Bežný je izolovaný nedostatok jednej krvotvornej línie (napr. Agranulocytóza, čistá erytrocytová aplázia). Majú rovnaké príčiny aplastickej anémie (napr. Propyltiouracil a agranulocytóza, tymóm a skutočná erytrocytová aplázia). Pacienti budú mať symptómy spojené s príslušnou bunkovou líniou, nie so všetkými tromi.

Liečba

Liečba aplastickej anémie sa zaoberá základnou príčinou. Ak je to možné, vinní činitelia sú odstránení. Aplastická anémia spojená s tehotenstvom je sama obmedzená a končí pôrodom. Pacienti s tymómom majú po tymektómii spravidla úplné zotavenie kostnej drene.

U pacientov, ktorí nemajú reverzibilnú príčinu, závisí liečba od veku, závažnosti ochorenia, dostupnosti darcov a zdravotného stavu. Mladí pacienti (<50 rokov) s dobrým zdravotným stavom a závažným ochorením by mali pred začatím imunosupresívnej terapie podstúpiť alogénnu transplantáciu krvotvorných buniek (THC). Starší pacienti (50 rokov a starší) v dobrom zdravotnom stave a mladí pacienti bez darcu THC dostanú celú dávku imunosupresívna terapia s použitím eltrombopagu, konského / králičieho globolitu protitymocytov (ATG), cyklosporínu A a prednizolón. Túto kombináciu je možné prispôsobiť monoterapii eltrombopagom, ATG alebo cyklosporínom A pre menej zdravých jedincov. Eltrombopag je nepeptidový trombopoetínový agonista, ktorý zvyšuje počet krvných doštičiek a aktivuje intracelulárne signálne dráhy na zvýšenie proliferácie a diferenciácie kostných progenitorových buniek mozgu. ATG eliminuje antigény reaktívne T-lymfocyty a vyvoláva hematologické reakcie pri aplastickej anémii. Cyklosporín A inhibuje produkciu a uvoľňovanie interleukínu-II (IL-2) a inhibuje IL-2-indukovanú aktiváciu pokojových T lymfocytov. Prednison spôsobuje smrť nezrelých lymfocytov. Prebiehajú klinické skúšky alternatívnych terapií používaných ako lieky druhej línie.

Podporná starostlivosť zahŕňa prevenciu / liečbu infekcií a krvných transfúzií (leukocytov s hemoglobín menej ako 7 mg / dl alebo krvné doštičky menej ako 10 000 / mikrolitrov alebo menej ako 50 000 / mikrolitrov, ak sú aktívne strata krvi). Monitorujte sekundárnu hemochromatózu a podávajte chelátory železa podľa pokynov. Použitie rastových faktorov, ako je erytropoetín alebo stimulujúce kolónie granulocytov faktory sa neodporúčajú, pretože nie je dostatok progenitorových buniek na dostatočné generovanie odpovede.

Predpoveď

Prežitie pri aplastickej anémii veľmi závisí od veku, závažnosti ochorenia a reakcie na úvodnú liečbu. Tí, ktorí sa zotavia po ukončení užívania drog alebo po liečbe základného ochorenia, majú stabilný klinický priebeh. Päťročná miera prežitia je> 75% u pacientov podstupujúcich transplantáciu kostnej drene od vhodného darcu. Väčšina neliečených pacientov zomiera do jedného roka na komplikácie súvisiace s ochorením (napr. Krvácanie, infekcia alebo transformácia na lymfoproliferatívne poruchy).

Komplikácie

K najčastejším komplikáciám aplastickej anémie patrí krvácanie, infekcia alebo transformácia na lymfoproliferatívne poruchy. Liečia sa pozorovaním a symptomatickou liečbou vrátane antibiotík, chemoterapie a / alebo krvných transfúzií.