Autoimunitná pankreatitída: čo to je, príznaky, liečba, prognóza

Čo je autoimunitná pankreatitída?

Autoimunitná pankreatitída (AIP), tiež nazývaný nealkoholická deštruktívna pankreatitída, sklerotizujúca pankreatitída, je chronický zápalový stav, histologicky charakterizovaný chronickým zápalom pankreasu a klinicky odlišných symptómov spojených s patológiami žlčových ciest a pankreasu žľazy. AIP je stále viac uznávaná ako neobvyklá, ale dôležitá príčina rekurentných akútnych pankreatitída alebo bezbolestné žltačka. Okrem toho, že je to predovšetkým choroba pankreas, týka sa to aj systému autoimunitné ochoreniektoré môžu byť prítomné v spojení s inými autoimunitnými stavmi alebo ako súčasť spektra chorôb spojených s imunoglobínovou podtriedou G4 (IgG4).

Autoimunitná pankreatitída je rozdelená do dvoch klinických podtypov.

• Typ 1: Pankreatitída spojená s IgG4 spojená s vysokou koncentráciou IgG4 v sére a infiltráciou plazmatických buniek pankreasu nesúcich IgG4 na pozadí lymfoplazmacytickej sklerotizácie pankreatitída.
• Typ 2: idiopatická ductocentrická pankreatitída, granulocytové epiteliálne lézie pankreatického kanálika bez IgG4-pozitívnych buniek alebo systémové lézie.

príznaky a symptómy

Autoimunitná pankreatitída môže spôsobiť mnoho symptómov a znakov, vrátane prejavov pankreasu a žlčových ciest a systémových ochorení. Dve tretiny pacientov majú buď bezbolestnú žltačku v dôsledku upchatia žlčových ciest alebo „hmotu“ v hlave pankreasu, ktorá napodobňuje karcinóm. Preto starostlivé posúdenie vylúčiť rakovina pankreasu dôležité v prípadoch podozrenia na AIP.

Autoimunitná pankreatitída sa zvyčajne vyskytuje u mužov vo veku 60 až 70 rokov bezbolestných žltačka. V niektorých prípadoch zobrazovanie odhalí hmotu v pankrease alebo difúzne zväčšenie orgánu. Môže dôjsť k zúženiu pankreatického kanála nazývaného striktúry. V zriedkavých prípadoch sa AIP prejavuje akútnou pankreatitídou. AIP typ 1 sa prejavuje autoimunitné choroby (spojené s IgG4) v najmenej polovici prípadov. Najbežnejšou formou systémového poškodenia je cholangitída, ktorý sa vyskytuje v takmer 80% prípadov AIP. Medzi ďalšie prejavy patrí zápal slinných žliaz (Sjogrenov syndróm), pľúca, čo vedie k zjazveniu (pľúcna fibróza) a uzlíky, jazvy v hrudnej dutine (mediastinálna fibróza) alebo v anatomickom priestore za brušnou dutinou dutina (retroperitoneálna fibróza (Ormondova choroba)) a zápal v obličkách (tubulointersticiálna zápal obličiek).

Príčiny a rizikové faktory

Etiológia autoimunitnej pankreatitídy sa považuje za autoimunitnú, o čom svedčí prítomnosť lymfocytovej infiltrácie pri histologickom vyšetrení. Ako choroba spojená s IgG4 boli navrhnuté rôzne imunitne sprostredkované mechanizmy, ktoré môžu iniciovať zápalovú odpoveď. Niektoré potenciálne iniciačné mechanizmy zahŕňajú bakteriálnu infekciu a molekulárnu mimikry pri nastavovaní genetických rizikových faktorov a autoimunite. T-regulačné bunky, sprostredkované imunitnou odpoveďou a posunom T-lymfocytov periférnej krvi smerom k T-pomocníkovi odpoveď 2 môže tiež podporovať nábor cytokínov a interleukínov, ktoré následne spôsobujú zápal a fibróza. Predpokladá sa, že protilátky IgG4 pôsobia ako tkanivovo degradujúce imunoglobulíny, lokálne aj systémovo, ale stále zostáva medzera v porozumení etiológie mnohých chorôb spojených s IgG4.

Epidemiológia

Autoimunitná pankreatitída je zriedkavou príčinou chronických a opakujúcich sa chorôb pankreatitída. Uvádza sa, že AIP predstavuje až 2% všetkých prípadov chronická pankreatitída s prevalenciou menšou ako 1 na 100 000 obyvateľov. Väčšina počiatočných správ v literatúre pochádza z ázijských krajín vrátane Japonska, kde sa predpokladá vyššia prevalencia; Časť z toho však môže byť spôsobená širším prijatím choroby. V posledných rokoch je to stále častejšie hlásené v západných krajinách.

Väčšina epidemiologických údajov o AIP je založená na malých sériách prípadov a odhadoch študijných skupín. Ochorenie bolo pozorované častejšie u mužov ako u žien v pomere 3: 1 a vek nástupu bol hlásený nad 45 rokov.

Diagnostika

- História a fyzické vyšetrenie.

Klinicky sa môže autoimunitná pankreatitída prejaviť žlčovými alebo pankreatickými príznakmi. U pacientov sa môžu opakovať epizódy bolesti brucha s alebo bez pankreatitídy. Obštrukčná žltačka je bežným prejavom, ktorý môže byť sprevádzaný nešpecifickými príznakmi ako napr nevoľnosť, vracanie, strata chuti do jedla alebo strata hmotnosti, v závislosti od stupňa striktúry žlčových alebo pankreatických porážka. Fyzikálne vyšetrenie nemusí odhaliť, s výnimkou miernej žltačky, ale môže pomôcť vylúčiť alternatívnu diagnózu spôsobujúcu bolesť brucha.

Pacienti môžu mať tiež prejavy poškodenia iných orgánových systémov, ako sú slinné žľazy, štítna žľaza, poškodenie obličiek v kombinácii s autoimunitnou pankreatitídou, zvyčajne ako súčasť systémových ochorení spojených s IgG4.

- Analýzy a zobrazovacie štúdie.

Medzi medzinárodne dohodnuté diagnostické kritériá pre autoimunitnú pankreatitídu patrí zobrazenie pankreasu žľazy a kanálika, sérologické testy vrátane hladín IgG4, histopatológia a prítomnosť ďalších príbuzných štáty. Hodnotenie pacientov s podozrením na AIP zahŕňa laboratórne testy vrátane kompletného krvného obrazu a komplexného metabolického panelu vrátane testov funkcie pečene a obličiek. Je možné zaznamenať obštrukčnú transaminitídu so zvýšenými hladinami alkalickej fosfatázy a bilirubínu.

Zobrazenie žlčových ciest a pankreasu sa môže vykonať pomocou počítačovej tomografie alebo MRI, čo môže tiež pomôcť vyhodnotiť alternatívnu diagnózu. MRI spolu s cholangiopancreatografiou (MRCP) sa vo všeobecnosti považuje za najlepšiu metódu na hodnotenie veľkosti, textúry, zvýšenia kontrastu a prítomnosti striktúr. Vzhľadom na to, že je k dispozícii, dáva sa prednosť endoskopickému ultrazvuku pankreasu užitočnosť zobrazovania, techniky vylepšenia obrazu a schopnosť získať tkanivo pomocou jemnej aspirácie ihlou, príp biopsia.

Odlišná diagnóza

Jeden z dôležitých rozdielov, ktorý je potrebné vylúčiť pred začatím liečby autoimunitnej pankreatitídy, je rakovina pankreasu. Rozlišovanie týchto dvoch stavov na základe klinického obrazu alebo samotných zobrazovacích nálezov môže byť ťažké. Histopatologické vyšetrenie môže byť užitočné a uprednostňované ako súčasť diagnostických kritérií pred začatím liečby AIP.

Ďalšie diferenciálne diagnózy, ktoré je potrebné zvážiť, sú ďalšie príčiny biliárnej obštrukcie, ako je choledocholitiáza, cholangiokarcinóm, cysty pankreasu, jazvy alebo iné patológie, ktoré môžu prispieť k upchatiu vývodov pankreasu.

Liečba

Údaje o liečbe autoimunitnej pankreatitídy sú obmedzené a väčšina z nich je založená na observačných štúdiách. U väčšiny pacientov bola pozorovaná reakcia na liečbu kortikosteroidy, čo vedie k zlepšeniu symptómov, ako aj k zníženiu komplikácií AIP. U pacientov s obštrukčnou žltačkou a sklerotizujúca cholangitída odporúča sa včasné nasadenie kortikosteroidov. Bolo navrhnuté, že nedostatočné zlepšenie kortikosteroidmi môže naznačovať možnosť alternatívnej diagnózy, napríklad malígneho nádoru (rakoviny) pankreasu žľazy.

Opakovanie AIP alebo neschopnosť odvyknúť si od steroidov sa môžu vyskytnúť až u polovice pacientov, obzvlášť keď AIP viazaná na IgG4 vyžadujúca dlhodobé používanie kortikosteroidov alebo použitie šetriace steroidy fondy. Ukázalo sa, že azatioprín je účinný u pacientov s prerušením liečby steroidmi. Pacienti s biliárnymi striktúrami majú tiež vysoké riziko relapsu po prerušení liečby steroidmi. Úloha iných imunomodulátorov pri liečbe častých relapsov AIP, ktorá je bežnejšia u AIP typu 1, všetky je stále v diskusii a kvôli nedostatku zavedených smerníc je terapia vybraná individuálne pre každého pacient.

Predpoveď

Autoimunitná pankreatitída zvyčajne dobre reaguje na liečbu kortikosteroidmi a má dobrú prognózu. Vo väčšine prípadov je pri užívaní steroidov pozorovaná remisia a bolo hlásené, že výskyt komplikácií sa pri liečbe výrazne zlepšuje. Prípady AIP so sprievodným nádorom pankreasu sa ťažko liečia a majú horšiu prognózu, čo môže byť spojené s potrebou resekcie pankreasu.

Komplikácie

Opakujúce sa záchvaty pankreatitídy sa môžu u niektorých pacientov prejaviť ako opakujúce sa ochorenie pankreasu. Existujú správy o výskyte rakoviny pankreasu pri následnom sledovaní pacientov s AIP; vzťah medzi AIP a malígnymi novotvarmi však nebol stanovený. Ak je liečba neúčinná alebo ak existuje podozrenie na súbežný malígny novotvar, chirurgická resekcia zostáva jednou z možností riešenia problému a chirurgická intervencia je spojená s výraznou chorobnosťou a smrteľnosť.

Ďalšie komplikácie AIP sú spojené s exacerbáciou žlčových striktúr a, ak sa neliečia, s výraznou obštrukčnou žltačkou. Tiež môžu byť komplikácie spojené s dlhodobou liečbou kortikosteroidmi, neschopnosťou odstavenie od kortikosteroidov alebo iné komplikácie sekundárne k imunomodulačným terapia.