Uveitis: kaj je to, vzroki, simptomi in zdravljenje, prognoza

splošne informacije

Uveitis Je stanje, ki vključuje vnetje uvealnega trakta (šarenica, ciliarno telo, žilne žilnice) ali sosednjih očesnih struktur (mrežnica, optični živec, steklovina, sklero). V večini primerov etiologija (vzrok) bolezni ostaja nejasna, pogosto avtoimunske narave. Ko je etiologija znana, so povzročitelji bolezni ali travme najpomembnejši vzroki.

• Bolnik z sprednji uveitis ima očesne bolečine, eritem, fotofobija, prekomerno solzenje in zamegljen vid. Bolečina se običajno razvije po nekaj urah ali dneh, razen v primerih poškodbe. Sprednji kronični uveitis se kaže kot zamegljen vid, minimalna kemoza, zmerna bolečina ali fotofobija, razen v akutni epizodi.
• Zadnji uveitis povzroča zamegljen vid. Bolečina, kemoza in fotofobija, simptomi sprednjega uveitisa so odsotni. Simptomi zadnjega uveitisa in bolečine kažejo na poškodbo sprednje komore, bakterijski endoftalmitis ali posteriorni skleritis.
• Kdaj vmesni uveitis simptomi so podobni simptomom zadnjega uveitisa: brez bolečin in zamegljenega vida.

Z zadostno anamnezo, podrobnim fizičnim pregledom, uporabo diagnostičnih postopkov in laboratorijskimi testi lahko oftalmolog diagnosticira bolezen v 80% primerov. Cilj zdravljenja uveitisa je preprečiti izgubo vida, nelagodje in očesne bolezni. Začetna terapija je nespecifična in je sestavljena iz midriatskih sredstev - cikloplegičnih, kortikosteroidnih, imunomodulatornih in nesteroidna protivnetna zdravila. Intravitrealni vsadek deksametazon (Ozurdex) je odobren in indiciran za zdravljenje neinfekcijskega uveitisa, ki prizadene zadnji del očesa.

Kasneje se lahko glede na rezultate laboratorijskih preiskav in posebnih testov predpiše posebno zdravljenje. Vendar pa je v večini primerov potrebno le nespecifično zdravljenje.

Napoved, na splošno dobro za bolnike, ki se zdravijo takoj. Hudi zapleti - katarakta, glavkom, če se ne zdravi, lahko pride do keratopatije, edema makule in trajne izgube vida. Vrsta uveitisa ter resnost, trajanje in odziv na zdravljenje ali druga komorbidna stanja ostajajo napovedni dejavniki.

Razvrstitev uveitisa

Najbolj razširjena klasifikacija uveitisa je glede na anatomsko lokacijo vnetja. Ta razvrstitev vključuje:

• sprednji uveitis (iritis, iridociklitis, sprednji cikitis);
• vmesni uveitis (za planite, zadnji cikitis, hialitis);
• posteriorni uveitis (žariščni, multifokalni ali razpršeni horoiditis, horiortinitis, retinitis in nevroretinitis).

Druga klinična klasifikacija uveitisa upošteva etiološka merila. Ima tri glavne kategorije:

• infekcijski uveitis (bakterijski, glivični, virusni, parazitski);
• neinfekcijski uveitis (znana sistemska združenja, nobena znana sistemska združenja);
• maskenbalni sindrom (neoplastičen, ne-tumor).

Po anatomska klasifikacija uveitis je opisan na naslednji način:

• začetek (nenaden ali počasen);
• trajanje (omejeno - do 3 mesece ali dolgoročno - več kot 3 mesece);
• razvoj (akutni, ponavljajoči se ali kronični);
• stranski (enostranski, dvostranski).

Lokalizacija vnetnega procesa

Anatomska lokalizacija vnetnega procesa je ena najpomembnejših indikacij za patogenezo in zdravljenje.

Spredaj.

Sprednji uveitis vključuje vnetje sprednjega očesnega segmenta. To je najpogostejša oblika vnetja očesa. Večina bolnikov nima sistemske bolezni. Pri 50% bolnikov z vnetjem prevladuje tudi prednja očesna bolezen, ki jo povzroči bodisi travma bodisi najpogosteje idiopatski post-virusni sindrom.

Sindromi uveitisa, povezani s pretežno prizadetostjo prednjega segmenta, vključujejo sindrome HLA-B27, okužbo z virusom herpes simpleksa in skodle, Fuchsov heterokromni iridociklitis in več artritičnih sindromov. Sekundarno jatrogeno bolezen opazimo v pooperativnem obdobju, zlasti s kirurškimi zapleti, poškodbami, setonski ali sklerotični vsadki, presaditev roženice, razpoka kapsule ali implantacija fiksnega intraokularnega leče.

Vmesni.

Izraz vmesni uveitis se uporablja, kadar je glavno mesto vnetja v srednjem delu zrkla in vključuje posteriorni cikitis, hialit, horoiditis in horioretinitis. Izraz vmesni izdelek se uporablja, če obstaja sočasna okužba (Lymska bolezen) ali sistemska bolezen (sarkoidoza). Včasih se lahko pojavi vnetje sprednjih steklastih celic, kar kaže na zgodnejši primarni vir bolezni. Vmesni uveitis ali cikitis sta običajno povezana z osnovnimi granulomatoznimi boleznimi (tuberkuloza, sarkoidoza, lajmska bolezen, sifilis).

Zadaj.

Zadnji uveitis je vnetje žilnice, mrežnice in vidnega živca, ki vključuje retinohoroiditis, retinitis in nevroretinitis. Retinitis se kaže s toksoplazmatsko ali herpesno okužbo. Horoiditis se lahko pojavi pri katerem koli granulomatoznem uveitisu (tuberkuloza, sarkoidoza, sifilis), histoplazmozi ali pogostejših sindromih, kot je serpigiozni horioretinitis. Ob toksoplazmoza, virusni retinitis, limfom ali sarkoidoza, lahko pride do optičnega papilitisa.

Panuveit.

Izraz se uporablja za situacije, ko ni prednostne lokalizacije vnetja, opazimo pa vnetje v sprednji komori, steklovini in mrežnici / žilnici. Difuzni uveitis, panuveitis ali endoftalmitis se običajno pojavijo pri generaliziranih okužbah, kot je otroštvo toksokarijaza, postoperativni bakterijski endoftalmitis ali huda toksoplazmoza.

Patofiziološki mehanizem

Etiologija uveitisa je pogosto idiopatska (spontana). Znano pa je, da genetski, travmatični ali infekcijski mehanizmi prispevajo k nastanku bolezni. Bolezni, pri katerih je bolnik nagnjen k uveitisu, vključujejo:

• vnetje črevesja;
• revmatoidni artritis;
• sistemski eritematozni lupus;
• sarkoidoza;
• tuberkuloza;
• sifilis;
• AIDS.

Travmatični mehanizem velja za kombinacijo mikrobne kontaminacije in kopičenja nekrotičnih produktov na mestu poškodbe, ki spodbujajo vnetne procese.

Za nalezljiva etiologija pri uveitisu se domneva, da lahko imunski odziv, usmerjen proti tujim molekulam ali antigenom, poškoduje žile in celice uvealnega trakta.

Ko se skupaj z avtoimunska stanja, mehanizem je lahko preobčutljivostna reakcija, ki vključuje kopičenje imunskih kompleksov v uvealnem traktu.

Dejavniki tveganja

Čeprav je uveitis pogosto povezan z sistemska bolezen, približno 50% bolnikov ima idiopatski uveitis, ki ni povezan z nobenim drugim kliničnim sindromom. Akutni ne-rangulomatozni uveitis je bil povezan z boleznimi, povezanimi s človeškim antigenom levkocitov B27, vključno z:

• ankilozirajoči spondilitis;
• vnetne črevesna bolezen;
• reaktivni artritis;
• psoriatični artritis;
• Behcetova bolezen.

Herpes simplex, herpes zoster, lajmska bolezen in travma so povezani tudi z akutnim negranulomatoznim uveitisom.

Kronični nerangulomatozni uveitis povezana z revmatoidnim artritisom, kroničnim ledvičnim iridociklitisom in heterokromnim Fuchsovim iridociklitisom. Kronični granulomatozni uveitis se pojavi pri sarkoidozi, sifilisu in tuberkulozi.

Zadnji uveitis najdemo skupaj s toksoplazmozo, očesno histoplazmozo, sifilisom, sarkoidozo in pri ljudeh z okužbo s herpesom imunske pomanjkljivosti, kandidiazo ali citomegalovirusom. Embolični retinitis lahko povzroči tudi posteriorni uveitis.

Znaki in simptomi

Simptomi in znaki so lahko subtilni in se lahko razlikujejo glede na lokacijo in resnost vnetja.

• Sprednji uveitis običajno najbolj simptomatsko, običajno z bolečino, pordelostjo, fotofobijo in zmanjšano ostrino vida. Znaki vključujejo zardevanje veznice ob roženici.
• Vmesni uveitis praviloma neboleče in spremlja miodezioza in zmanjšana ostrina vida. Ostrina vida se lahko zmanjša zaradi miodezopzije ali cistoidnega makularnega edema, ki nastane kot posledica ekstravazacije krvi iz krvnih žil v makulo.
• Zadnji uveitis lahko povzroči različne simptome, najpogosteje pa povzroči miodezopso in zmanjšano ostrino vida, kot v primeru vmesnega uveitisa. Prisotni znaki vključujejo celice v steklovini, bele ali rumenkaste lezije v mrežnici (retinitis) in / ali v žilnici (horoiditis), eksudativni odmiki mrežnice, vaskulitis mrežnice in vidni edem papila.
• Difuzni uveitis lahko povzroči enega ali vse zgoraj navedene simptome in znake.

Posledice uveitisa vključujejo globoko in nepopravljivo izgubo vida, zlasti kadar se ne prepozna in / ali nepravilno zdravi. Najpogostejši zapleti vključujejo

• katarakta;
• glavkom;
• odmik mrežnice;
• neovaskularizacija mrežnice, optičnega živca ali šarenice;
• cistični makularni edem, ki je najpogostejši vzrok za zmanjšanje ostrine vida pri uveitisu.

Diagnostika

Laboratorijske raziskave

Morda bodo potrebni naslednji laboratorijski testi:

• treponema specifična serologija, kot je fluorescenčni absorpcijski test treponemalnih protiteles (FTA-ABS), za diagnozo sifilisa
• hitrost sedimentacije eritrocitov, serumski lizocim in encim, ki pretvarja angiotenzin, lahko pomagata pri ocenjevanju bolnikov s sarkoidozo; niso pa specifični ali občutljivi;
• Genetsko tipiziranje HLA-B27;
• analiza protiteles proti jedrskim antigenom (ANA) in revmatoidni faktor (RF) se lahko imenuje, če obstaja sum juvenilni idiopatski artritis;
• V primeru suma na lajmsko bolezen je treba opraviti lajmsko serologijo;
• serumski kreatinin, Analiza urinavključno z ravnjo mikroglobulina beta-2;
• ELISA test za toksoplazmozo z zadnjim uveitisom.

Študije vizualizacije

• Rentgen prsnega koša lahko pomaga izključiti sarkoidozo in tuberkulozo. Vendar ni zelo specifičen ali občutljiv.
• CT z visoko ločljivostjo je za odkrivanje sarkoidoze bolj občutljiv kot običajni rentgen je treba opraviti, če je rentgenski pregled negativen in obstaja sum na sarkoidozo vnetje oči.
• Če obstaja sum na ankilozirajoči spondilitis, bodo morda potrebni rentgenski žarki sakroiliakalne, ledvene in torakolumbalne hrbtenice.
• MRI možganov lahko pomaga v primerih suma na intraokularni limfom oz multipla skleroza, ta dva pogoja pa sta povezana z vmesnim in steklastim uveitisom ali subretinalnimi lezijami.

Dodatni postopki

• Biopsija podkonjunktivnih vozlišč ali solznih žlez lahko pomaga pri diagnosticiranju sarkoidoze.
• Biopsija steklastega telesa je lahko indicirana, če obstaja diagnostična dilema ali če obstaja sum okužbe ali sindroma maškare.
• Za izključitev intraokularnega limfoma bo morda potrebna lumbalna punkcija.

Zdravljenje uveitisa

Farmakološka terapija

Cikloplegična sredstva.

Dolgotrajno cikloplegično sredstvo, kot so skopolamin, homatropin, ciklopentolat ali celo atropin, je treba uporabiti za preprečevanje nastanka posteriorne sinehije pri simptomatskem akutnem anteriornem uveitisu. Dolgotrajna uporaba močnih cikloplegičnih kapljic ni priporočljiva.

Kortikosteroidi.

To skupino zdravil je treba aktivno uporabljati v začetni fazi zdravljenja. V večini primerov akutnega anteriornega uveitisa (povezanega s HLA-B27) se najprej vsako uro dajejo lokalni kortikosteroidi, kot je 1%prednizolon acetata. Difluprednat se lahko uporablja v manj pogostih odmerkih in je lahko koristen, kadar je zaželen močnejši učinek. Subkonjunktivna injekcija pozno delujočih steroidov je lahko v pomoč, če bolnik ne prejema lokalnega zdravljenja ali če se draženje ne odziva samo na lokalne kortikosteroide. Subtenonska injekcija dolgo delujočega kortikosteroida, kot je triamcinolon acetat namenjene hujšim epizodam, zlasti če so povezane s cistoidnim rumenim edemom pike.

V hudih primerih sprednjega uveitisa bo morda potrebna dodajanje peroralnega kortikosteroida lokalni shemi. Terapija z visokim očesnim tlakom se izvaja po navodilih. Pri sprednjem virusnem uveitisu je lahko v pomoč protivirusna terapija, vključno z valganciklovirjem za zatiranje citomegalovirusa. V kroničnih primerih, kot je sprednji uveitis, povezan z juvenilnim revmatoidnim artritisom, bodo morda potrebna sistemska imunomodulacijska sredstva.

Sistemski imunomodulatorji.

Imunomodulatorna in imunosupresivna zdravila so lahko v pomoč pri bolnikih, na katere se ne odzovejo kortikosteroidi, ki imajo kronični uveitis ali imajo po uporabi hude stranske učinke kortikosteroidi. Uporabljali so različna sredstva, vključno z metotreksatom, azatioprinom, ciklosporinom A, mofetilmikofenolatom, ciklofosfamidom in klorambucilom. Mielosupresija in sekundarne okužbe so najpogostejši stranski učinki teh zdravil.

Zaviralci faktorja tumorske nekroze alfa (TNF-alfa) so lahko koristni pri bolnikih s seronegativno spondiloartropatijo, vključno z ankilozirajočim spondilitisom. Ta zdravila vključujejo infliksimab, etanercept in adalimumab. Infliksimab učinkovito zmanjšuje število prejšnjih epizod uveitisa pri bolnikih z ankilozirajočim spondilitisom. In adalimumab je lahko učinkovit.

Kirurško zdravljenje

Kirurški poseg vključuje zdravljenje zapletov (katarakta, odmik mrežnice, glavkom) ali ciljno zdravljenje v primeru hudega intraokularno vnetje z implantacijo na ravni steklastega telesa nekaterih naprav, ki sproščajo lokalno močno protivnetna zdravila.

V večini primerov se po pravilnem zdravljenju uveitis zdravi brez zapletov, vendar to zahteva pacientovo popolno sodelovanje zdravnik, ki mora lečečega zdravnika obvestiti o vseh spremembah simptomov, upoštevati priporočila oftalmologa in narediti vse potrebno.

Potek in napoved

Bolniki potrebujejo zdravniški nadzorker se steroidna terapija postopoma zmanjšuje, dokler vnetje ni popolnoma odpravljeno. Bolnika bodo ponovno pregledali 2-3 tedne po prekinitvi zdravljenja, da se potrdi, da ni znakov vnetja.

Ob kronično granulomatozno draženje zdravljenje s kortikosteroidi je treba nadaljevati dlje, 2-3 leta. Nekatere bolezni so kronične in zahtevajo dolgotrajno zdravljenje. Po prenehanju delovanja imunomodulatorjev se lahko bolezen ponovi v nekaj mesecih.

Ponavljajoče se epizode draženja in sekundarna terapija lahko povzročijo nastanek katarakte in glavkom. Dolgotrajna hipotenzija zaradi disfunkcije ciliarnega telesa (atrofija in odmik) je redka.

V primerih granulomatozni uveitis večina bolnikov bo imela ponavljajoče se vnetje. Splošna vizualna prognoza za bolnike s ponavljajočim se draženjem je dobra, če ni katarakte, glavkoma ali posteriornega uveitisa.