Апластична анемија: шта је то, симптоми, лечење, прогноза

Шта је апластична анемија?

Апластична анемија односи се на синдром хроничне примарне хематопоетске инсуфицијенције као резултат трауме, што доводи до смањења или одсуства хематопоетских прекурсора у коштаној сржи и истовремених панцитопенија (недостатак свих врста крвних зрнаца: еритроцита, леукоцита и тромбоцита).

Узроци

Оштећење коштане сржи настаје у разним условима (одређене хемикалије, лекови, зрачење, инфекције, имунолошке болести; у отприлике половини случајева крајњи узрок је непознат [идиопатски]). Најчешћа етиологија - идиопатска - је 65%. Фанконијева анемија Најчешћи је наследни узрок. Крајем прве деценије то се манифестује панцитопенија, хипоплазија органа и коштани дефекти, укључујући недостајање палчева и низак раст. Серонегативни хепатитис чини 5% до 10% свих случајева. Дефекти теломеразе се налазе у 5-10% случајева апластичне анемије код одраслих. Неке од ових асоцијација су веома ретке, попут еозинофилног фасциитиса.

Знаци и симптоми

Анемија може изазвати умор, бледу кожу и тахикардија (лупање срца).

Низак број тромбоцита повезан је са повећаним ризиком од крварења, модрица и петехија. Низак број белих крвних зрнаца повећава ризик од инфекција.

Епидемиологија

Прецизни подаци о епидемиолошкој учесталости апластичне анемије генерално нису доступни. Истраживања показују да се стопе инциденце крећу од 0,6 до 6,1 случајева на милион становника; овај показатељ се у великој мери заснива на подацима из ретроспективних истраживања матичних књига.

Однос мушкараца и жена је приближно 1: 1. Иако се апластична анемија јавља у свим старосним групама, мали врхунац инциденције се јавља током детињства. Други врхунац је у старосној групи од 20-25 година.

Патофизиологија

Постоје два међусобно повезана објашњења за апластичну анемију: спољна имунолошки посредована супресија хематопоетских матичних ћелија и унутрашња абнормалност прогенитора коштане сржи.

Оштећене хематопоетске матичне ћелије сазревају у самореагујуће Т-помоћне ћелије (Т1), које луче цитокине интерферон-? (ИФН?) И фактор туморске некрозе (ТНФ) за размножавање цитотоксичне каскаде за убијање и сузбијање других хематопоетских матичних ћелија. Тачни циљни антигени Т1 ћелија нису јасни, али изгледа да је један повезан са протеином везаним за гликозилфосфатидилинозитол (ГПИ) на ћелијским мембранама (механизам који лежи у основи панцитопеније у пароксизмална ноћна хемоглобинурија). Осим тога, активирају се гени путева апоптоза и смрти. Штавише, имуносупресивна терапија која циља на Т ћелије доводи до одговора код две трећине пацијената са идиопатском апластичном анемијом, а код пацијената са реакција трансплантата против домаћина аплазија се развија у позадини здравих прекурсора коштане сржи.

Према другој теорији, матичне ћелије са урођеним манама губе способност разликовања и пролиферације. Њихова неспособност да се разликују може довести до клонске еволуције у хематолошке неоплазме, на пример, мијелодиспластични синдром. Уобичајено је код пацијената са Фанцонијевом анемијом. Делимични недостаци теломера, ДНК компоненте повезане са деобом ћелија, доводе до прераног исцрпљивања хематопоетских матичних ћелија, као и до аплазије коштане сржи. Код половине пацијената са апластичном анемијом у ћелијама су присутни скраћени теломери.

Хистопатологија

Биопсије коштане сржи пацијената са апластичном анемијом биће изразито хипоцелуларне. Масне ћелије и влакнаста строма замењују нормално ткиво коштане сржи. Повремено остају лимфоцити и плазма ћелије, остало је без претходника коштане сржи.

Дијагностика

Апластична анемија се јавља у било којој доби са једнаком расом и полом. Симптоми повезани са несталом ћелијском линијом (анемија, прогресивна слабост, бледило и отежано дисање; неутропенија, честе и упорне мање инфекције или изненадна фебрилна болест; тромбоцитопенија, екхимоза, крварење слузокоже и петехије). Спленомегалија се не примећује и сугерише алтернативну дијагнозу. Лабораторије ће показати макроцитну нормохромну анемију са ретикулоподијом, неутропенија и тромбоцитопенија. Не би требало бити цитолошких абнормалности јер то указује на основни хематолошки процес.

Дијагностички критеријуми за апластичну анемију су следећи: присуство хипоцелуларности коштане сржи и 2 или више цитопенија (ретикулоподија мања од 1% или мања од 40.000 / микролитра, неутропенија мања од 500 / микролитра или тромбоцитопенија мања од 20 000 / микролитра). Са умереном болешћу, целуларност коштане сржи је мања од 30%; тешка болест има целуларност мању од 25% или мању од 50% која садржи мање од 30% хематопоетске ћелије, а врло тешка болест задовољава тешке критеријуме плус неутропенија мања од 200 / μл. Аспират коштане сржи има мали излаз („суви излаз“). Биопсија коштане сржи је веома важна: она ће бити изразито хипоцелуларна и неће садржати прекурсоре коштане сржи. Генетско испитивање проточном цитометријом и флуоресцентном хибридизацијом ин ситу (ФИСХ) је корисно за искључивање хематолошких малигнитета одговорних за панцитопенију. Додатна испитивања зависе од основног стања одговорног за отказивање коштане сржи, као што је анализа мутације теломеразе код конгениталне дискератозе.

Диференцијална дијагноза

Панцитопенија може настати услед мијелофтозног синдрома - патолошког процеса који замењује нормалну коштану срж. Етиологија: метастазе солидних тумора (нпр. Малигне неоплазме плућа, дојке и простате), лимфоидне или мијелоидне неоплазме (на пример, акутна мијелогена леукемија), мијелофиброза, хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, остеопетроза или Гауцхерова болест. Биопсија коштане сржи неће бити хипоцелуларна и одражаваће основни поремећај.

Изоловани недостатак једне хематопоетске лозе је уобичајен (нпр. Агранулоцитоза, чиста еритроцитна аплазија). Они деле исте узроке апластичне анемије (нпр. Пропилтиоурацил и агранулоцитоза, тимом и права еритроцитна аплазија). Пацијенти ће имати симптоме повезане са ћелијском линијом, а не сва три.

Лечење

Лечење апластичне анемије решава основни узрок. Ако је могуће, кривци се уклањају. Апластична анемија повезана са трудноћом се ограничава и завршава порођајем. Пацијенти са тимомом обично имају потпуни опоравак коштане сржи након тимијектомије.

За пацијенте који немају реверзибилан узрок, лечење зависи од старости, тежине болести, доступности донатора и здравственог стања. Млади пацијенти (<50 година) са здрављем и тешком болешћу треба да се подвргну алогенској трансплантацији хематопоетских ћелија (ТХЦ) пре почетне имуносупресивне терапије. Старији пацијенти (50 година и старији) доброг здравља и млади пацијенти без даваоца ТХЦ -а примају пуну дозу имуносупресивна терапија употребом елтромбопага, антитимоцитног глобулина коња / зеца (АТГ), циклоспорина А и преднизолон. Ова комбинација се може прилагодити монотерапији елтромбопагом, АТГ -ом или циклоспорином А за мање здраве особе. Елтромбопаг је непептидни агонист тромбопоетина који повећава број тромбоцита и активира интрацелуларни сигнални путеви за повећање пролиферације и диференцијације коштаних ћелија прогенитора мозак. АТГ елиминише антиген-реактивне Т-лимфоците и изазива хематолошке реакције код апластичне анемије. Циклоспорин А инхибира производњу и ослобађање интерлеукина-ИИ (ИЛ-2) и инхибира активацију Т-лимфоцита у мировању изазвану ИЛ-2. Преднизон изазива смрт незрелих лимфоцита. У току су клиничка испитивања алтернативних терапија које се користе као лекови друге линије.

Супортивна нега укључује превенцију / лечење инфекција и трансфузију крви (леукоцити са хемоглобин мањи од 7 мг / дЛ или тромбоцити мањи од 10.000 / микролитара или мање од 50.000 / микролитара када је активан губитак крви). Пратите секундарну хемохроматозу и примените хелате за гвожђе према упутству. Употреба фактора раста, као што је еритропоетин или гранулоцитни стимулишући колоније фактори се не препоручују јер нема довољно прогенитор ћелија за стварање довољно одговори.

Прогноза

Преживљавање апластичне анемије у великој мери зависи од старости, тежине болести и одговора на почетну терапију. Они који се опораве након престанка узимања лекова или лечења основног стања имају стабилан клинички ток. Петогодишња стопа преживљавања је> 75% за пацијенте на трансплантацији коштане сржи од одговарајућег даваоца. Већина нелечених пацијената умире у року од годину дана од компликација повезаних са болестима (нпр. Крварење, инфекција или трансформација у лимфопролиферативне поремећаје).

Компликације

Најчешће компликације апластичне анемије укључују крварење, инфекцију или трансформацију у лимфопролиферативне поремећаје. Лече се опсервацијом и симптоматском терапијом, укључујући антибиотике, хемотерапију и / или трансфузију крви.