Kolangit: vad är det, symtom, behandling, prognos, komplikationer

Vad är kolangit?

Kolangit är en livshotande inflammation i gallgångarna som orsakas av en stigande bakterieinfektion. Choledocholithiasis (förekomst av stenar i gallgångarna) är den vanligaste orsaken när den orsakar infektionsstenar i den gemensamma gallgången leder till partiell eller fullständig obstruktion av gallgången system. Diagnosen är genom klinisk presentation, onormala laboratoriefynd och bildtester som tyder på infektion och gallobstruktion.

Initial läkemedelsbehandling är baserad på tidig infusion och lämpliga antibiotika. Sen behandling kan leda till septisk chock. Beroende på förloppet och svårighetsgraden kan förfarandet med galldränering utföras med hjälp av endoskopiska och kirurgiska medel. Akut kolangit kan behandlas med rätt behandling. Dödligheten kan dock vara ganska hög om behandlingen försenas avsevärt. Det finns många typer av kolangit, inklusive 

primär gallkolangit, IgG4-associerad skleroserande kolangit och primär skleroserande kolangit. Den vanligaste av dessa är akut bakteriell kolangit och kommer att vara i fokus för denna artikel.

Orsaker och riskfaktorer

Akut kolangit är oftast resultatet av en bakteriell infektion i gallgångarna. För utveckling av akut kolangit krävs obstruktion av gallvägarna. Fullständig obstruktion kan leda till ökat galltryck, vilket ofta leder till bakteriemi. Den vanligaste orsaken obstruktion av gallvägarna - choledocholithiasis. Andra orsaker inkludera godartade eller maligna gallgångstrikturer, bukspottkörtelcancer, ampullär cancer eller adenom, tumörer belägna vid leverporten, parasiter (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) som påverkar den gemensamma gallgången och gallblåsa, rundmask (Ascaris lumbricoides), bandmaskar (Taenia saginata), gallstenavlagringar på grund av obstruktion av gallstenten, blockering av gallsten i halsen på gallblåsan eller gallblåsan kanal som orsakar komprimering av den gemensamma gallan eller den gemensamma leverkanalen, känd som Mirizzis syndrom, periampullär divertikulum tolvfingertarmensom leder till en obstruktion av gallvägarna som kallas Lemmels syndrom och förvärvat immunbristsyndrom (AIDS).

De patogener som identifierats som orsakande medel för akut kolangit är gramnegativa och anaeroba mikroorganismer, de vanligaste är Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas och Citrobacter. Iatrogen administrering av bakterier sker vanligtvis efter endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) hos personer med biliär obstruktion. De viktigaste riskfaktorerna för akut kolangit inkluderar ökat triglyceridintag, en stillasittande livsstil, ett kroppsmassindex (BMI) över 30 och snabb viktminskning.

Symtom och tecken

Personer med kolangit klagar på buksmärtor (särskilt i högra övre kvadranten i bukhålan), feber, frossa och obehagskänslor (sjukdomskänsla). Vissa kan rapportera gulsot (gulning av huden och ögonvitorna).

Fysiska undersökningsfynd inkluderar vanligtvis gulsot och ömhet i rätt hypokondrium. Charcot -triaden är en uppsättning av tre vanliga tecken på kolangit: buksmärtor, gulsot och feber. Tidigare har det antagits vara närvarande i 50–70% av fallen, även om frekvensen nyligen har rapporterats vara 15–20%. Reynolds pentad innehåller en Charcot -triad med närvaro septisk chock och förvirring. Denna kombination av symptom indikerar försämring och utveckling sepsis, och är ännu sällsyntare.

Hos äldre kan symtomen vara atypiska; de kan kollapsa direkt på grund av sepsis utan att visa några tidigare karakteristiska egenskaper. Patienter med permanent stent i gallgången får inte utveckla gulsot.

Epidemiologi

Kolangit är relativt sällsynt. I genomsnitt rapporteras årligen färre än 200 000 fall av akut kolangit. Medelåldern för de sjuka är från 50 till 60 år. Män och kvinnor lider likadant. 6-9% av sjukhusvårdade patienter med gallstenssjukdom akut kolangit diagnostiseras. Förekomsten av kolelithiasis varierar mellan olika etniska grupper. Sjukdomen är vanligare bland indianer och latinamerikaner, mindre vanlig bland vita och mycket mindre vanlig bland asiater och afroamerikaner. Dessutom befolkningar i Asien och länder med tarmparasiter, liksom svarta människor med sicklecellanemi.

Patofysiologi

Akut kolangit är ett tillstånd som orsakas av akut inflammation och infektion i gallgångssystemet, liksom en obstruktion utflöde av gallvägarna, vilket leder till en ökning av antalet bakterier och endotoxiner i kärl- och lymfdräneringen system. Vanligtvis, när gallan strömmar genom gallgångssystemet, utsöndras gallgångens epitel immunglobulin A (IgA), vilket är en anti -vidhäftande faktor mot bakterier att tvätta bort kanaler. Men när det intrabiliära trycket överstiger den bakteriostatiska kapaciteten hos gallepitelet resulterar det i ökad inflammation och infektion, vilket leder till potentiellt dödliga komplikationer som gallsepsis och bölder lever.

När det gäller biliär obstruktion, som oftast beror på en underliggande mekanisk kolestas som koledokolithiasis, är kolesterolstenar delvis tänkta gallgångarna koloniseras av biofilmen från bakteriepatogenen och antas, när de multipliceras, producera inflammatoriska cytokiner som orsakar slemhinneobstruktion skal. Primära gallkanalstenar antas orsakas av själva gallinfektionen, som båda leder till stigande infektion i hela gallsystemet.

Diagnostik

Diagnosen kolangit kännetecknas av klinisk presentation, onormala laboratoriefynd och bildstudier som tyder på infektion och biliär obstruktion. Laboratorietester för akut kolangit inkluderar CBC, fullständig metabolisk profil, leverfunktionstester, reaktiva proteiner, koagulationsprofil, blododling, urinalys, blodgrupp, screening och korsmatchning och nivå lipas. Leukocytos med övervägande neutrofiler är ett vanligt fynd, och leukopeni finns vanligtvis hos personer med sepsis eller immunkompromiss. Leverfunktionsresultat överensstämmer med kolestas, avslöjande hyperbilirubinemi och förhöjda alkaliska fosfatas (ALP) och transversala gamma-glutamyl (PGG) nivåer.

Det första valet är ultraljud i buken. Det är mycket känsligt och specifikt när man undersöker gallblåsan och undersöker gallgångarnas expansion. Det klassiska tecknet på stigande kolangit är förtjockning av gallgångarnas väggar, expansion gallgångar, inklusive den gemensamma gallgången, liksom bevis på kolelithiasis och purulent material. Detta kan hjälpa till att skilja intrahepatisk från extrahepatisk obstruktion. Ett normalt buksonogram utesluter dock inte nödvändigtvis stigande kolangit. Datortomografi av buken (CT) kan utföras som ett tillägg till studien av komorbiditeter som tumörer lever/bukspottkörteln, metastaser eller leverabscess. Dilaterade intrahepatiska och extrahepatiska kanaler och inflammation i gallgångarna kan utvärderas. En annan fördel är att datortomografi kan hjälpa till med differentialdiagnos, inklusive divertikulit och pyelonefrit. En av de främsta nackdelarna är att CT har en låg känslighet för att diagnostisera koledokoliti.

Den mest känsliga metoden för att upptäcka vanliga gallkanalstenar är magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP). MRCP är ett icke-invasivt avbildningstest som kan avgöra orsaken och nivån på gallobstruktion, inklusive koledokoliti, strikturer och galldilatation. ERCP är viktigt för både diagnos och behandling eftersom det identifierar platsen för obstruktionen och hjälper till att tömma gallvägarna och erhålla biopsi och odlingsprover från gallgången system. ERCP ska användas till patienter med hög klinisk misstanke och till dem som gynnas av terapeutisk intervention.

Behandling

Målet med behandling av akut kolangit är att eliminera både gallvägsinfektion och obstruktion. Grundstenen i behandlingen är antibiotikabehandling riktad mot tarmpatogener och galldränering. Nödhantering inkluderar bedömning av luftvägar, andning, cirkulation, hjärtövervakning och pulsoximetri, få intravenös åtkomst, tillhandahålla aggressiv vätska och elektrolytbyte, om det behövs, och stödja terapi. Kräver initiering av tidiga intravenösa antibiotika, som är kända för att nå höga koncentrationer i gallvägarna, såsom fluorokinoloner, penicilliner med utökat spektrum, karbapenem och aminoglykosider. I allvarligare fall kan adekvat hemodynamiskt stöd, inklusive vasopressorer, behövas. Sjukhusinläggning är nödvändig för akut kolangit, med mild till måttlig svårighetsgrad - behandling utförs i allmän medicinsk form avdelningar, och med en allvarlig form av sjukdomen och tecken på sepsis och hemodynamisk instabilitet - intensiv terapi.

I milda fall svarar de flesta patienter på läkemedelsbehandling. De som inte svarar på läkemedelsbehandling kräver omedelbar dekompression. Hos svåra patienter med sepsis är behandlingen omedelbar eller brådskande dränering av gallvägarna. Patienter som visar klinisk förbättring efter läkemedelsbehandling kan ha dekompression innan de släpps ut från sjukhuset. Dekompression eller dränering av gallvägarna kan uppnås med ERCP, perkutan transhepatisk kolangiografi (CCCG), dränering under kontroll av endoskopisk ultraljud (EUS) eller kirurgisk dränering. ERCP är guldstandarden och den valda metoden för dekompression av gallan, eftersom den är effektiv i 94-98% av fallen. Om gallgångstriktur förekommer kan en transpapillär gallstent placeras för att tömma gallvägarna. På grund av den högre förekomsten av komplikationer efter operationen är operationen avsedd för patienter som har dekompenserad trots optimal behandling och endoskopisk / perkutan galldrenering sätt. Också användbart i fall där sjukhusresurser är begränsade när det gäller bildteknik och specialiserade tjänster.

Prognos

Hos patienter med milda former av akut kolangit svarar 80-90% av patienterna på läkemedelsbehandling och har en bra prognos. Människor som har tidiga tecken på multipel organsvikt, såsom en förändring av mental status, njursvikt, hemodynamisk instabilitet, liksom de som inte svarar på konservativ behandling och antibiotikabehandling, bör genomgå akut dränering av gallvägarna. Tidig dränering av gallvägarna resulterar i snabbare klinisk förbättring och minskad dödlighet. Den totala dödligheten efter dränering av gallvägarna är mindre än 10%. Diagnosen kan dock missas i 25% av de allvarliga fallen hos patienter med sepsis.

Utan behandling i tid är dödligheten för sådana patienter 50%. Äldre med njursvikt, leverabscess eller maligna neoplasmer löper stor risk att dö. Den största dödsorsaken för dessa människor är multipel organsvikt med septisk chock. Dödsorsaker hos människor som överlever de första stadierna av akut kolangit inkluderar multipel organsvikt, lunginflammation och hjärtsvikt.

Komplikationer

Komplikationer inkluderar:

• leverabscess;
• kryddad cholecystit;
• trombos i portalvenen;
• akut gallpankreatit;
• leversvikt;
• akut njursvikt;
• bakteriemi/sepsis;
• multipel organsvikt.