Uveitída: čo to je, príčiny, symptómy a liečba, prognóza

všeobecné informácie

Uveitída Je to stav, ktorý zahŕňa zápal uveálneho traktu (dúhovka, mihalnice, cievovka) alebo priľahlých štruktúr oka (sietnica, zrakový nerv, sklovec, skléra). Vo väčšine prípadov zostáva etiológia (príčina) ochorenia nejasná, často má autoimunitný charakter. Keď je známa etiológia, najdôležitejšími príčinami sú infekčné agens alebo trauma.

• Pacient s predná uveitída má bolesť očí, erytém, fotofóbia, nadmerné slzenie a rozmazané videnie. Bolesť sa zvyčajne vyvíja po niekoľkých hodinách alebo dňoch, s výnimkou prípadov poranenia. Predná chronická uveitída prejavuje sa ako rozmazané videnie, minimálna chemóza, stredne silná bolesť alebo fotofóbia, okrem akútnej epizódy.
• Zadná uveitída spôsobuje rozmazané videnie. Bolesť, chemóza a fotofóbia, príznaky prednej uveitídy chýbajú. Príznaky zadnej uveitídy a bolesti naznačujú poranenie prednej komory, bakteriálnu endoftalmitídu alebo zadnú skleritídu.
• Kedy stredná uveitída Príznaky sú podobné ako pri zadnej uveitíde: žiadna bolesť a rozmazané videnie.

S dostatočnou anamnézou, podrobným fyzickým vyšetrením, použitím diagnostických postupov a laboratórnych testov môže očný lekár diagnostikovať ochorenie v 80% prípadov. Cieľom liečby uveitídy je zabrániť strate zraku, nepohodliu a očným chorobám. Počiatočná terapia je nešpecifická a pozostáva z mydriatických látok - cykloplegických, kortikosteroidných, imunomodulačných a nesteroidné protizápalové lieky. Intravitreálny implantát dexametazón (Ozurdex) je schválený a indikovaný na liečbu neinfekčnej uveitídy postihujúcej zadný segment oka.

Neskôr, v závislosti od výsledkov laboratórnych testov a špeciálnych testov, môže byť predpísaná špecifická liečba. Vo väčšine prípadov je však potrebná iba nešpecifická liečba.

Predpoveď, spravidla dobré pre pacientov, ktorí sa rýchlo liečia. Vážne komplikácie - katarakta, glaukóm, ak sa stav nelieči, môže dôjsť k keratopatii, makulárnemu edému a trvalej strate zraku. Prediktívnymi faktormi zostávajú typ uveitídy, ako aj závažnosť, trvanie a odpoveď na liečbu alebo iné sprievodné ochorenia.

Klasifikácia uveitídy

Najpoužívanejšou klasifikáciou uveitídy je podľa anatomického umiestnenia zápalu. Táto klasifikácia zahŕňa:

• predná uveitída (iritída, iridocyklitída, predná cyklitída);
• stredná uveitída (pre planit, zadnú cyklitídu, hyalitídu);
• zadná uveitída (fokálna, multifokálna alebo difúzna choroiditída, choriortinitída, retinitída a neuroretinitída).

Do úvahy sa berie aj ďalšia klinická klasifikácia uveitídy etiologické kritériá. Má tri hlavné kategórie:

• infekčná uveitída (bakteriálna, hubová, vírusová, parazitická);
• neinfekčná uveitída (známe systémové asociácie, žiadne známe systémové asociácie);
• maškarný syndróm (neoplastický, nenádorový).

Po anatomická klasifikácia uveitída je opísaná nasledovne:

• nástup (náhly alebo pomalý);
• trvanie (obmedzené - do 3 mesiacov alebo dlhodobé - viac ako 3 mesiace);
• vývoj (akútny, rekurentný alebo chronický);
• lateralita (jednostranná, obojstranná).

Lokalizácia zápalového procesu

Anatomická lokalizácia zápalového procesu je jednou z najdôležitejších indikácií patogenézy a liečby.

Predné.

Predná uveitída zahŕňa zápal predného segmentu oka. Toto je najbežnejšia forma vnútroočného zápalu. Väčšina pacientov nemá systémové ochorenie. U 50% pacientov so zápalom prevláda aj predná očná choroba, spôsobená buď traumou, alebo najčastejšie idiopatickým post-vírusovým syndrómom.

Medzi syndrómy uveitídy súvisiace s postihnutím predných segmentov patria syndrómy HLA-B27, infekcia vírusom herpes simplex a šindle, Fuchsova heterochromická iridocyklitída a mnohopočetné artritické syndrómy. V pooperačnom období sa pozoruje sekundárne iatrogénne ochorenie, najmä s chirurgickými komplikáciami, poraneniami, setonové alebo sklerotické implantáty, transplantácia rohovky, prasknutie kapsuly alebo implantácia fixného vnútroočného oka šošovky.

Stredne pokročilí.

Termín intermediárna uveitída sa používa vtedy, ak je hlavné miesto zápalu v strednej časti očnej gule a zahŕňa zadnú cyklitídu, hyalit, choroiditídu a chorioretinitídu. Termín medziprodukt sa používa vtedy, ak existuje súbežná infekcia (lymská choroba) alebo systémové ochorenie (sarkoidóza). Niekedy sa môže vyskytnúť zápal predných sklovitých buniek, čo naznačuje skorší primárny zdroj ochorenia. Stredná uveitída alebo cyklitída je zvyčajne spojená so základnými granulomatóznymi ochoreniami (tuberkulózasarkoidóza, borelióza, syfilis).

Zadné.

Zadná uveitída je zápal cievovky, sietnice a zrakového nervu a zahŕňa retinochoroiditídu, retinitídu a neuroretinitídu. Retinitída sa prejavuje toxoplazmatickou alebo herpetickou infekciou. Choroiditída sa môže vyskytnúť pri akejkoľvek granulomatóznej uveitíde (tuberkulóza, sarkoidóza, syfilis), histoplazmóze alebo bežných syndrómoch, ako je serpigózna chorioretinitída. O toxoplazmózamôže dôjsť k vírusovej retinitíde, lymfómu alebo sarkoidóze, optickej papillitíde.

Panuveit.

Tento termín sa používa v situáciách, kde neexistuje preferenčná lokalizácia zápalu, ale zápal sa pozoruje v prednej komore, sklovci a sietnici / cievovke. Difúzna uveitída, panuveitída alebo endoftalmitída sa zvyčajne vyskytuje pri generalizovaných infekciách, ako je detstvo toxokaróza, pooperačná bakteriálna endoftalmitída alebo závažná toxoplazmóza.

Patofyziologický mechanizmus

Etiológia uveitídy je často idiopatická (spontánna). Je však známe, že genetické, traumatické alebo infekčné mechanizmy prispievajú k nástupu ochorenia. Medzi choroby, ktoré predisponujú pacienta k uveitíde, patria:

• zápalové ochorenie čriev;
• reumatoidná artritída;
• systémový lupus erythematosus;
• sarkoidóza;
• tuberkulóza;
• syfilis;
• AIDS.

Traumatický mechanizmus je považovaná za kombináciu mikrobiálnej kontaminácie a akumulácie nekrotických produktov v mieste poranenia, stimulujúcich prozápalových procesov.

Pre infekčná etiológia pri uveitíde sa predpokladá, že imunitná odpoveď namierená proti cudzím molekulám alebo antigénom môže poškodiť cievy a bunky uveálneho traktu.

Keď sa zistí uveitída spolu s autoimunitné stavy, mechanizmom môže byť reakcia z precitlivenosti zahŕňajúca akumuláciu imunitných komplexov v uveálnom trakte.

Rizikové faktory

Aj keď je uveitída bežne spojená s systémové ochorenie„približne 50% pacientov má idiopatickú uveitídu, ktorá nie je spojená s iným klinickým syndrómom. Akútna nerangulomatózna uveitída je spojená s ochoreniami spojenými s ľudským leukocytovým antigénom B27, vrátane:

• ankylozujúca spondylitída;
• zápalové ochorenie čriev;
• reaktívna artritída;
• psoriatická artritída;
• Behcetova choroba.

Herpes simplex, herpes zoster, lymská choroba a trauma sú tiež spojené s akútnou nongranulomatóznou uveitídou.

Chronická nonrangulomatózna uveitída spojené s reumatoidnou artritídou, chronickou renálnou iridocyklitídou a heterochromickou Fuchsovou iridocyklitídou. Chronická granulomatózna uveitída sa vyskytuje pri sarkoidóze, syfilise a tuberkulóze.

Zadná uveitída sa nachádza spolu s toxoplazmózou, očnou histoplazmózou, syfilisom, sarkoidózou a u ľudí s imunodeficienciou herpetická infekcia, kandidóza alebo cytomegalovírus. Embolická retinitída môže tiež spôsobiť zadnú uveitídu.

príznaky a symptómy

Príznaky a znaky môžu byť jemné a môžu sa líšiť v závislosti od miesta a závažnosti zápalu.

• Predná uveitída zvyčajne najpríznakovejší, zvyčajne s bolesťou, začervenaním, fotofóbiou a zníženou zrakovou ostrosťou. Príznaky zahŕňajú sčervenanie spojovky susediace s rohovkou.
• Stredná uveitída spravidla bezbolestné a sprevádzané myodesiózou a zníženou zrakovou ostrosťou. Zrakovú ostrosť je možné znížiť v dôsledku myodesopsis alebo cystoidného makulárneho edému, ku ktorému dochádza v dôsledku extravazácie krvi z ciev do makuly.
• Zadná uveitída môže spôsobiť rôzne príznaky, ale najčastejšie spôsobuje myodesopsis a zníženú zrakovú ostrosť, ako v prípade strednej uveitídy. Medzi prítomné znaky patria bunky sklovca, biele alebo žltkasté lézie sietnice (retinitída) a / alebo v cievovke (choroiditída), exsudatívnych odlúčeniach sietnice, sietnicovej vaskulitíde a zrakovom edéme papila.
• Difúzna uveitída môže spôsobiť jeden alebo všetky vyššie uvedené symptómy a znaky.

Dôsledky uveitídy zahŕňajú hlbokú a nevratnú stratu videnia, najmä ak nie je rozpoznaná a / alebo je s ňou nesprávne zaobchádzané. Medzi najčastejšie komplikácie patrí

• katarakta;
• glaukóm;
• odštiepenie rohovky;
• neovaskularizácia sietnice, zrakového nervu alebo dúhovky;
• cystický makulárny edém, ktorý je najčastejšou príčinou zníženej zrakovej ostrosti pri uveitíde.

Diagnostika

Laboratórny výskum

Môžu byť potrebné nasledujúce laboratórne testy:

• sérológia špecifická pre treponém, ako je fluorescenčný absorpčný test treponemálnych protilátok (FTA-ABS), na diagnostiku syfilisu
• sedimentácie erytrocytovlyzozým v sére a enzým konvertujúci angiotenzín môžu pomôcť pri hodnotení pacientov so sarkoidózou; nie sú však špecifické ani citlivé;
• Genetická typizácia HLA-B27;
• analýza protilátok proti jadrovým antigénom (ANA) a reumatoidný faktor (RF) môže byť vymenovaný v prípade podozrenia juvenilná idiopatická artritída;
• V prípade podozrenia na boreliózu by sa mala vykonať sérologia boreliózy;
• Sérový kreatinín, Analýza močuvrátane hladín beta-2 mikroglobulínu;
• Test ELISA na toxoplazmózu so zadnou uveitídou.

Vizualizačné štúdie

• Röntgen hrudníka môže pomôcť vylúčiť sarkoidózu a tuberkulózu. Nie je však veľmi konkrétny ani citlivý.
• CT s vysokým rozlíšením je citlivejšie ako konvenčné röntgenové lúče na detekciu sarkoidózy a jej by sa malo vykonať, ak je röntgenový lúč negatívny a existuje podozrenie, že etiológia je sarkoidóza zápal očí.
• Pri podozrení na ankylozujúcu spondylitídu môže byť potrebné röntgenové vyšetrenie sakroiliakálnej, bedrovej a torakolumbálnej chrbtice.
• MRI mozgu môže pomôcť v prípade podozrenia na vnútroočný lymfóm alebo roztrúsená sklerózaa tieto dva stavy sú spojené so strednou a sklovitou uveitídou alebo subretinálnymi léziami.

Dodatočné postupy

• Biopsia akýchkoľvek subkonjunktiválnych uzlín alebo slzných žliaz môže pomôcť diagnostikovať sarkoidózu.
• Biopsia sklovca môže byť indikovaná v prípade diagnostickej dilemy alebo v prípade podozrenia na infekčný alebo maškarný syndróm.
• Na vylúčenie vnútroočného lymfómu môže byť potrebná lumbálna punkcia.

Liečba uveitídy

Farmakologická terapia

Cykloplegické činidlá.

Dlhodobo pôsobiace cykloplegické činidlo, ako je skopolamín, homatropín, cyklopentolát alebo dokonca atropín, sa má použiť na prevenciu tvorby zadnej synechie pri symptomatickej akútnej prednej uveitíde. Neodporúča sa dlhodobé používanie silných cykloplegických kvapiek.

Kortikosteroidy.

Táto skupina liekov by sa mala aktívne používať v počiatočnom štádiu terapie. Vo väčšine prípadov akútnej prednej uveitídy (spojenej s HLA-B27) sa lokálne kortikosteroidy, ako napríklad 1%prednizolón acetát, podávajú najskôr každú hodinu. Difluprednát sa môže používať v menej častých dávkach a môže byť užitočný, ak je požadovaný silnejší účinok. Subkonjunktiválna injekcia neskoro pôsobiacich steroidov môže byť nápomocná, ak pacient nedostáva topickú liečbu alebo podráždenie nereaguje na lokálne kortikosteroidy samotné. Subtenónová injekcia dlhodobo pôsobiaceho kortikosteroidu, ako je triamcinolón acetát určené na závažnejšie epizódy, najmä ak sú spojené s cystoidným žltým edémom škvrny.

V závažných prípadoch prednej uveitídy môže byť potrebné pridať do topického režimu perorálny kortikosteroid. Terapia vysokého vnútroočného tlaku sa vykonáva podľa pokynov. Pri prednej vírusovej uveitíde môže byť nápomocná antivírusová terapia vrátane valgancikloviru na potlačenie cytomegalovírusu. V chronických prípadoch, ako je predná uveitída spojená s juvenilnou reumatoidnou artritídou, môžu byť potrebné systémové imunomodulačné činidlá.

Systémové imunomodulátory.

U pacientov, ktorí na ne nereagujú, môžu byť nápomocné imunomodulačné a imunosupresívne lieky kortikosteroidy, ktoré majú chronickú uveitídu alebo u ktorých sa po použití vyvinú závažné vedľajšie účinky kortikosteroidy. Boli použité rôzne činidlá vrátane metotrexátu, azatioprinu, cyklosporinu A, mykofenolát mofetilu, cyklofosfamidu a chlorambucilu. Myelosupresia a sekundárne infekcie sú najčastejšími vedľajšími účinkami týchto činidiel.

Inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-alfa) môžu byť užitočné u pacientov so séronegatívnou spondyloartropatiou vrátane ankylozujúcej spondylitídy. Tieto činidlá zahŕňajú infliximab, etanercept a adalimumab. Infliximab je účinný pri znižovaní počtu predchádzajúcich epizód uveitídy u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. A adalimumab môže byť účinný.

Chirurgická terapia

Chirurgická intervencia zahŕňa liečbu komplikácií (katarakta, odlúčenie sietnice, glaukóm) alebo cielenú liečbu v prípade závažných vnútroočný zápal implantáciou na úrovni sklovca niektorých zariadení, ktoré uvoľňujú lokálne silné protizápalové lieky.

Po správnom ošetrení sa uveitída vo väčšine prípadov uzdraví bez komplikácií, čo však vyžaduje úplnú spoluprácu pacienta s lekár, ktorý musí informovať ošetrujúceho lekára o akýchkoľvek zmenách symptómov, riadiť sa odporúčaniami oftalmológa a urobiť všetko nevyhnutné.

Priebeh a prognóza

Pacienti potrebujú lekársky dohľadpretože terapia steroidmi sa postupne znižuje, až kým sa zápal úplne neodstráni. Pacient bude hodnotený 2-3 týždne po ukončení všetkých liekov, aby sa potvrdilo, že neexistujú žiadne príznaky zápalu.

O chronické granulomatózne podráždenie Liečba kortikosteroidmi by mala pokračovať dlhšiu dobu, 2-3 roky. Niektoré choroby sú chronické a vyžadujú si veľmi dlhodobú liečbu. Po ukončení účinku imunomodulátorov sa choroba môže opakovať do niekoľkých mesiacov.

Opakované epizódy podráždenia a sekundárnej terapie môžu viesť k tvorbe katarakty a glaukómu. Predĺžená hypotenzia v dôsledku dysfunkcie mihalníc (atrofia a odlúčenie) je zriedkavá.

V prípadoch granulomatózna uveitída väčšina pacientov bude mať opakujúci sa zápal. Celková vizuálna prognóza u pacientov s rekurentným podráždením je dobrá pri absencii katarakty, glaukómu alebo zadnej uveitídy.