Absencia: čo to je, príčiny, príznaky, liečba, prognóza

Čo je absencia?

Absencia (od fr. absencia, doslova „absencia“) tiež nazývaná menší epileptický záchvat - Ide o krátke epileptické záchvaty (záchvaty) charakterizované spôsobom zastavenia, ktorý koreluje s generalizovanými 3 Hz výbojmi z hrotových vĺn na elektroencefalograme (EEG). Malé záchvaty sa vyskytujú s viacnásobnou genetickou generalizáciou epilepsiavrátane epilepsie absencie v detstve (DAE), mladistvej absenčnej epilepsie (JAE) a juvenilnej myoklonickej epilepsie (JME). Atypické záchvaty absencie boli pozorované u takmer 60% pacientov s Lennox-Gastautov syndróm.

Historicky bola absenčná epilepsia známa ako pyknolepsia. Tento výraz pochádza z gréckeho slova pyknosčo znamená „veľmi často“ a Iepsis „útok“. Pojem „malý záchvat“ sa v minulosti používal na označenie absencií, ale už sa mu tak nehovorí.

Medzinárodná antiepileptická klasifikácia za rok 2017 definuje záchvaty absencie ako „generalizované záchvaty (nemotorové)“. Tento termín však nie je úplne presný, pretože, ako je uvedené nižšie, často sú pozorované motorické prejavy absenčnej epilepsie.

Príčiny a rizikové faktory

Genetická zložka existuje pri všetkých generalizovaných epilepsiách, a najmä pri absencii epilepsie. V roku 1951 sa zistilo, že 66% monozygotických dvojčiat vykazovalo súlad s EEG vzorom vo forme impulzov a vĺn s frekvenciou 3 Hz. Neskôr bolo popísaných 252 pacientov s absenciou epilepsie s 3 Hz špičkovým vzorom. Predpokladá sa, že existuje multifaktoriálna dedičnosť. Predpokladá sa, že do etiológie tohto epilepsického syndrómu sú zapojené napäťovo riadený gén kalciového kanála typu T, receptorové podjednotky GABRG2 a GABRG3 a gén CACNA1A. Spôsob dedičnosti a väčšina génov zapojených do epilepsie absencie v detstve sú však stále neznáme.

Medzi spúšťače, ktoré spôsobujú záchvaty (pri akomkoľvek type epilepsie), patria:

• nedodržanie liečebného režimu;
• nedostatok spánku;
• konzumácia alkoholu;
• používanie liekov, ktoré znižujú prah záchvatov, napríklad izoniazid, antipsychotiká;
• odmietnutie benzodiazepínov, alkoholu a iných liekov pre centrálny nervový systém.

Epidemiológia

Miera absencie sa pohybuje od 0,7 do 4,6 na 100 000 v bežnej populácii a 6 až 8 na 100 000 u detí mladších ako 15 rokov.

Epilepsia detskej absencie (DAE) je bežný syndróm detskej epilepsie. Zo všetkých prípadov epilepsie u školákov je 10% až 17% spojených s DAE. Vek na začiatku DAE je zvyčajne 4 až 10 rokov, pričom vrchol je 5 až 7 rokov. DAE je bežnejší u dievčat ako u chlapcov.

Patofyziológia

Napriek tomu, že bolo opísaných niekoľko dráh zapojených do vývoja absencií, ich patofyziologické mechanizmy zostávajú úplne pochopené. Predpokladá sa, že kortiko-talamo-kortikálny obrys hrá dôležitú úlohu v patofyziológii záchvatov absencie.

Niektoré z neurónov zapojených do kortiko-talamo-kortikálneho systému zahŕňajú:

• Kortikálne glutamátergické neuróny pochádzajú z kortikálnej vrstvy VI a vyčnievajú do retikulárneho jadra talamu.
• Thalamické reléové neuróny, ktoré majú excitačné projekcie na kortikálne pyramídové neuróny.
• Neuróny z retikulárneho jadra talamu obsahujúce inhibičné GABAergické projekcie, ktoré sa spájajú s inými neurónmi z rovnakého jadra a so retikulárnymi neurónmi v talame. Tieto neuróny nie sú priamo spojené s kôrou.

Neuróny v retikulárnom jadre talamu môžu aktivovať oscilačný vzorec (napríklad rytmické výbuchy, zapojené do generovania karotických vretien) alebo kontinuálne jednotlivé impulzy (tonická aktivácia počas bdelosť). Posuny medzi týmito dvoma vzormi excitácie v retikulárnom jadre talamu sú modulované tŕňmi prítomnými v talamokortikálnych sieťach a neurónmi retikulárneho jadra talamu. Sú sprostredkované nízkoprahovými prechodnými vápnikovými kanálmi známymi ako kanály typu T. Po depolarizácii umožňujú kanály typu T vstup vápnika na krátky čas, než sa deaktivujú. Reaktivácia vyžaduje relatívne predĺženú hyperpolarizáciu, uľahčenú receptormi GABA-B. V dôsledku toho môže dôjsť k abnormálnym oscilačným rytmom v dôsledku abnormalít kanála typu T alebo v dôsledku zvýšenej aktivity GABA-B.

Ako je vysvetlené genetikou absentujúcej epilepsie, gény kódujúce vápnikové kanály typu T a receptory GABA sú spojené s etiopatogenézou tohto typu epilepsie. Lieky, ktoré potláčajú vápnikové kanály typu T, ako sú etosuximid a valproát, sú účinnými liekmi proti neprítomnosti. Naopak, lieky, ktoré zvyšujú aktivitu GABA-B (napríklad vigabatrín), zvyšujú frekvenciu absencií. Naopak agonisty GABA-A (napr. Benzodiazepíny), ktoré prednostne zvyšujú GABAergickú aktivitu v neurónoch v talamickom retikulárnom jadre, môžu potlačiť absentné záchvaty.

História a fyzické znaky

Vek nástupu epilepsie bez prítomnosti dieťaťa (DAE) je zvyčajne 4 až 10 rokov, pričom vrchol je medzi 5 a 7 rokmi. Začiatok absencie do veku 4 rokov by mal vyvolať obavy z nedostatku transportéra glukózy typu 1 (GLUT1).

Pokiaľ ide o jeho klinickú prezentáciu, rodinní príslušníci a učitelia zvyčajne opisujú krátke obdobia, keď sa pacient dostane do bezvedomia, nereaguje a má oneskorené správanie. Opisujú pacienta v týchto obdobiach, ako keby mal „prázdny pohľad“. Epizódy sa vyskytujú často, 10 až 30 krát počas dňa. Väčšina detí so svojimi aktivitami úplne skončí, niektoré však môžu pokračovať pomalšie alebo neobvykle. Niektoré deti zažívajú pravidelné chvenie očných viečok pri frekvencii 3 Hz. Môžu sa vyskytnúť aj orálne automatizmy, najmä pri dlhotrvajúcich záchvatoch alebo počas hyperventilácie. V prvých sekundách útoku majú deti často mierne klonické alebo tonické pohyby. Často sa uvádza bledosť. Inkontinencia moču je zriedkavá. Záchvaty zvyčajne trvajú 4 až 30 sekúnd. Hyperventilácia, vzrušenie, deprivácia spánku a lieky môžu ovplyvniť trvanie záchvatu. Tieto záchvaty nepredchádzajú aure a nemajú postiktálny stav.

V prípade epilepsie u juvenilnej absencie (JAE) je vek nástupu klasicky 10 až 19 rokov, pričom vrchol je 15 rokov. Záchvaty sú menej časté ako u DAE, ale zvyčajne trvajú dlhšie.

Pri fyzickom vyšetrení môže hyperventilácia spôsobiť absencie. Aby to skúšal, skúšajúci požiada dieťa, aby fúkalo nepretržite viac ako 2 minúty. Použitie veterníka alebo papiera môže byť nápomocné, pretože povzbudzuje dieťa k väčšej spolupráci počas vyšetrenia. Ak je hyperventilácia úspešná, u pacienta sa vyvinú záchvaty, ktoré je možné vidieť klinicky a / alebo na EEG. Existujú určité dôkazy o tom, že absenciu je ľahšie vyprovokovať, ak je človek v sede.

Stav neprítomnosti pozostáva z generalizovaných nekonvulzívnych záchvatov charakterizovaných poruchou vedomia a periodicky má iné prejavy, ako je automatizmus alebo jemné myoklonické, tonické, atonické alebo vegetatívne javy. Pacienti majú zvyčajne predchádzajúcu diagnózu generalizovanej epilepsie. Stav neprítomnosti sa prejavuje ako nekonvulzívny záchvat trvajúci od pol hodiny do niekoľkých dní. Obvykle končí spontánne a náhle, ale keď je diagnostikovaný, má byť liečený antikonvulzívami.

Diagnostika

EEG je hlavným diagnostickým nástrojom na hodnotenie absenčnej epilepsie. V prípade absencií v detstve EEG odhaľuje bilaterálne synchrónne a symetrické výboje špicatými vlnami o frekvencii 3 Hz, ktoré začínajú a končia náhle. Tieto výboje môžu mať niekedy maximálnu frontálnu amplitúdu alebo môžu začať jednostrannými ohniskovými výbuchmi. Pri 50% útokov v DAE majú počiatočné pozorované výboje typickú vlnovú morfológiu. Zostávajúcich 50% môže predstavovať jeden hrot, mnohohrot alebo atypický, nepravidelný, generalizovaný hrot a vlnu. Pozadie je normálne.

Atypické záchvaty absencie majú zákernejší nástup a odchýlku, pomalšie paroxysmy hrotových vĺn (menej ako 3 Hz) a abnormálne interiktálne pozadie.

Neuropsychologický výskum ukázal, že pacienti s DAE majú kognitívne deficity, najmä tie, ktoré súvisia s pozornosťou, výkonnými funkciami, verbálnou a vizuálno-priestorovou pamäťou. Často sú hlásené aj problémy s jazykom a čítaním. Depresia, úzkosť a Porucha pozornosti a hyperaktivity boli tiež častejšie u pacientov s DAE.

Pretože DAE je generalizovaná epilepsia, zobrazovacie štúdie sa zvyčajne nevykonávajú.

Pri JAE na EEG sú pozorované paroxyzmy generalizovaných výbojov s hrotmi vĺn alebo polyšpičiek s vlnou 3-4 Hz.

Pri absencii stavu EEG ukazuje kontinuálne alebo takmer kontinuálne generalizované výboje s hrotovou vlnou alebo viac bodovou vlnou s frekvenciou 2-4 Hz.

Liečba

Etosuximid je prvou líniou liečby absencie epilepsie. Randomizovaná kontrolovaná štúdia z roku 2010 so 446 deťmi s DAE ukázala, že etosuximid a kyselina valproová sú lepšie ako lamotrigín. V tejto štúdii však boli miery bez záchvatov nízke: 53% pacientov užívalo etosuximid, 58% dostávalo kyselinu valproovú ​​a 29% pacientov užívalo lamotrigín. Skupina s kyselinou valproovou mala významne nižšie skóre pozornosti ako skupiny s etosuximidom a lamotrigínom. Z tohto dôvodu je etosuximid preferovanou liečbou absenčnej epilepsie. Štúdia zistila, že iba štvrtina detí bez epilepsie mala záchvaty levetiracetamu. Napriek tomu, že je leveteriacetam účinný, môže kontrolovať absenčnú epilepsiu v relatívne nízkych dávkach (zvyčajne menej ako 40 mg / kg / deň).

Najčastejšími vedľajšími účinkami etosuximidu sú bolesť žalúdka a nevoľnosť. Z tohto dôvodu sa má etosuximid užívať s jedlom. Ďalšie lieky, ktoré možno použiť na liečbu DAE, zahŕňajú valproát, lamotrigín a topiramát. Lieky druhej línie, ktoré sa môžu použiť ako doplnková terapia, zahŕňajú kyselinu valproovú, zonisamid a levetiracetam.

Je dôležité poznamenať, že niektoré blokátory sodíkových kanálov, ako napríklad fenytoín, karbamazepín, gabapentín, pregabalín a vigabatrín, môžu absenciu zhoršiť.

Ženám vo fertilnom veku, ktoré nepoužívajú antikoncepciu, by sa nemala podávať kyselina valproová; výhodným činidlom je etosuximid.

Niektorí odborníci naznačujú, že ketogénna alebo triglyceridová diéta so stredným reťazcom môže byť prospešná, ale neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy na podporu ich použitia.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika záchvatov pozornosti (jednobodové pozeranie) zahŕňa absencia epilepsie, fokálne záchvaty so zmeneným vedomím a neepileptická paroxyzmálna javy.

Fokálna epilepsia so zmeneným vedomím (predtým nazývaná komplexná čiastočná epilepsia) sa môže prejaviť aj ako zastavenie správania a automatizmus. Tieto záchvaty sú však zvyčajne menej časté ako záchvaty absencie. Pacienti môžu mať generalizované záchvaty s fokálnou epilepsiou. Semiológia automatizmov sa môže líšiť v závislosti od oblasti mozgovej kôry, kde dochádza k záchvatom.

Ukázala to štúdia hodnotiaca neepileptické záchvaty pohľadu pomocou video monitorovania EEG tieto epizódy boli často charakterizované zastavením akejkoľvek aktivity, nevýrazným výrazom tváre a fixáciou zraku v jednom bode bez žmurkanie. Keď sa kvantifikovalo trvanie udalostí, epizódy pozorovania trvali od 3 do 74 sekúnd. Pre väčšinu detí bolo ťažké určiť začiatok a koniec akcie. Väčšina rodičov nedokázala získať pozornosť dieťaťa späť, keby pred ním mávli rukou. Ďalšie energickejšie opatrenia, ako tlieskanie rukami alebo iné hlasné zvuky, boli úspešné pri zastavení udalostí u všetkých detí. Významné percento detí (41%) bolo na začiatku pozerania neaktívnych a 18% detí sledovalo televíziu, keď záchvat začal.

Retrospektívny prehľad máp vykonaných v stredisku terciárnej epilepsie ukázal, že medzi 276 pacientmi v oddelenie epilepsie, ktoré potrebovalo sledovať záchvaty ich výskytu v hlavnej úlohe, malo iba 11% záchvaty. V dôsledku toho väčšina záchvatov pozornosti nemá epileptický charakter. Keď pacienti zvládajú záchvaty pohľadu, praktickí lekári by mali byť opatrní a neinformovať rodičov alebo iných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti o tom, že tieto epizódy sú „neprítomnosti“, kým sa hodnotenie nedokončí EEG. Vyššie uvedená štúdia vyvinula nástroj na stanovenie predbežnej pravdepodobnosti záchvatov u detí so záchvatmi pohľadu. Tento nástroj berie do úvahy premenné pacienta, ako napríklad predchádzajúce výsledky EEG používanie antikonvulzív alebo liečebných postupov pre duševné zdravie a trvanie záchvaty.

Predpoveď

Typická epilepsia absencie v detstve sa vyskytuje v detstve a ustupuje do dospievania. Neprítomnosť záchvatov sa pozoruje u 57–74% pacientov. Pacienti s generalizovanými tonicko-klonickými záchvatmi zvyčajne nereagujú na úvodnú monoterapiu etosuximidom a nedosahujú dlhodobú remisiu.

Riziko náhodného poranenia počas absencie v porovnaní s kontrolami je dobre známe. Ako už bolo spomenuté, títo pacienti majú problémy s pozornosťou, výkonnou funkciou, verbálnou a vizuálno-priestorovou pamäťou. Často sú hlásené aj problémy s jazykom a čítaním. Depresia, úzkosť a ADHD boli tiež častejšie u pacientov s DAE.