Septický šok: čo to je, príčiny, symptómy, liečba, prognóza

Čo je septický šok?

Septický šok, najťažšia komplikácia sepsačo vedie k vysokej úmrtnosti. V reakcii na stimulačné činidlo sa aktivujú prozápalové a protizápalové väzby imunitného systému spolu s aktiváciou monocytov, makrofágov a neutrofily, ktoré interagujú s endotelom prostredníctvom receptorov rozpoznávania patogénov, pričom produkujú cytokíny, proteázy, kiníny, reaktívne druhy kyslíka a oxid dusičitý.

Endotel ako hlavné miesto tejto reakcie trpí nielen mikrovaskulárnym poškodením, ale aj aktivuje koaguláciu a dopĺňa kaskády, ktoré ešte viac zhoršujú poškodenie ciev, čo vedie k úniku kapiláry. Táto kaskáda udalostí je zodpovedná za klinické príznaky a symptómy sepsy a progresiu zo sepsy do septického šoku.

Schopnosť vyvažovať prozápalové reakcie a zabíjať invázne mikroorganizmy protizápalovými signálmi, ustanovené na kontrolu všeobecnej zápalovej kaskády, v konečnom dôsledku určuje stupeň chorobnosti a / alebo úmrtnosti, z ktorého pacient trpí. Rozumné a včasné zavedenie antimikrobiálnych liekov, používanie komplexných liečebných metód pre sepsu a včasná cielená terapia významne a pozitívne ovplyvnila úmrtnosť súvisiacu so sepsou.

Príznaky a príznaky

- Počiatočné príznaky a symptómy.

Sepsa je definovaná ako syndróm systémovej zápalovej reakcie plus infekčný zdroj. Predtým sa teda s prejavom sepsy u pacientov pozorovali nasledujúce zmeny vitálnych funkcií:

• Horúčka, teplota nad 38 ° C alebo podchladenie, teplota pod 36 ° C
• Tachykardia so srdcovou frekvenciou viac ako 90 úderov za minútu u dospelých pacientov alebo s menej ako dvoma štandardnými odchýlkami pre vek detí.
• Tachypnoe s dychovou frekvenciou viac ako 20 dychov za minútu u dospelých pacientov alebo viac ako dvoma štandardnými odchýlkami pre vek u detí.

- Príznaky a príznaky ťažkej sepsy.

Závažná sepsa je definovaná ako sepsa a dysfunkcia cieľového orgánu. V tejto fáze môžu príznaky a symptómy zahŕňať:

• zmeny duševného stavu;
• oligúria alebo anúria;
• hypoxia;
• cyanóza;
• ileus.

U pacientov, ktorí prechádzajú do septického šoku, sa prejavia príznaky a symptómy ťažkej sepsy s hypotenziou. Treba poznamenať, že v počiatočnom „kompenzovanom“ štádiu šok krvný tlak môže pretrvávať a môžu byť prítomné aj ďalšie príznaky distribučného šoku, ako napr teplé končatiny, okamžitá kapilárna výplň (menej ako jedna sekunda) a obmedzujúce impulzy, tiež známe ako teplé šok. Tento stupeň šoku, ak je liečený agresívne pomocou tekutej resuscitácie a vazoaktívnej podpory, je možné zvrátiť. S prechodom septického šoku do nekompenzovaného štádia, hypotenzia, a u pacientov sa môžu vyskytnúť studené končatiny, oneskorené plnenie kapilár (viac ako tri sekundy) a impulzy podobné vláknu, tiež známe ako chladový šok. Potom pri pokračujúcej hypoperfúzii tkaniva môže byť šok nevratný a rýchlo prechádza do syndrómu zlyhania viacerých orgánov a smrti.

Príčiny a rizikové faktory

Gramnegatívne bakteriálne infekcie sú oveľa lepšie ako ostatné etiológie ako najčastejšia príčina sepsy s incidenciou 62%, nasledované grampozitívnymi infekciami s incidenciou 47%. Zvýšenie prevalencie týchto chorôb môže byť spojené s invazívnejšími postupmi a zvýšením výskytu nozokomiálnych infekcií. K prevládajúcim mikroorganizmom vylučovaným z pacientov patria Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) a Escherichia coli (16%). K prevládajúcim ložiskám infekcie patria dýchacie cesty (42%), krvný obeh (21%) a urogenitálny systém (10%).

Vplyv bakteriálneho kmeňa a miesta infekcie na úmrtnosť bol ilustrovaný vo veľkej metaanalýze. V tejto štúdii boli gramnegatívne infekcie spojené s vyššou úmrtnosťou. Avšak grampozitívna bakterémia s Acinetobacter alebo zápal pľúc s Stafylokok nesú 40% úmrtnosť a zápal pľúc spôsobený Pseudomonas - najvyššia úmrtnosť - 70%.

Sepsa syndrómy spôsobené kmeňmi multirezistentných baktérií (aureus rezistentný na meticilín) stafylokoky [MRSA], rezistentné na vankomycín-rezistentný enterokok [FEV]), rastú a teraz ich frekvencia dosahuje 25%; vírusy a parazity spôsobujú oveľa menej prípadov a sú zistené v 2–4% prípadov.

Medzi rizikové faktory predisponujúce k sepse patria:

• cukrovka;
• onkológia;
• chronické ochorenie obličiek a pečeň;
• používanie kortikosteroidy;
• imunosupresívny stav;
• popáleniny;
• rozsiahla chirurgická intervencia;
• trauma;
• prítomnosť zavedených katétrov;
• predĺžená hospitalizácia;
• hemodialýza;
• starší vek.

Epidemiológia

Pre Rusko neexistujú spoľahlivé údaje. Neuskutočnili sa komplexné epidemiologické štúdie.

Na základe epidemiologických štúdií dokončených v roku 2003. v Európe (EPISEPSIS) a Austrálii (ANZICS) odborníci dospeli k záveru, že výskyt sepsy je prinajmenšom v priemyselných krajinách 50-100 prípadov na 100 000 obyvateľov.

Sepsa a septický šok sa vyskytujú v každom veku. Existuje však silná korelácia medzi starobou a výskytom septického šoku, pričom počet prípadov sa dramaticky zvyšuje u pacientov starších ako 50 rokov. V súčasnosti sa väčšina epizód sepsy vyskytuje u pacientov starších ako 60 rokov. Staroba je rizikovým faktorom nozokomiálnej infekcie krvného obehu s rozvojom závažných foriem sepsy.

Všeobecne platí, že v porovnaní s mladšími pacientmi sú starší pacienti náchylnejší na sepsu, majú menšie fyziologické rezervy na tolerovanie mŕtvicaspôsobené infekciou a majú väčšiu pravdepodobnosť, že budú mať základný zdravotný stav; všetky tieto faktory negatívne ovplyvňujú prežitie. Navyše, starší pacienti majú väčšiu pravdepodobnosť atypických alebo nešpecifických prejavov sepsy.

Epidemiologické údaje ukázali, že chorobnosť a úmrtnosť upravená podľa veku sú u mužov trvalo vyššie; percento chorých mužov sa pohybuje od 52% do 66%. Nie je však jasné, či tento rozdiel môže súvisieť s vyššou prevalenciou komorbidít alebo viac vysoký výskyt pľúcnych infekcií u mužov alebo žien je inherentne chránený pred zápalovými léziami, ktoré sa vyskytujú, keď sepsa.

Pokiaľ ide o etnický pôvod, jedna veľká epidemiologická štúdia zistila, že riziko sepsy v nebiela populácia je takmer dvojnásobná v porovnaní s bielou populáciou, pričom najvyššie riziko je u černochov muži. Možné dôvody tohto rozdielu zahŕňajú problémy súvisiace s obmedzeným prístupom k zdravotnej starostlivosti a so zvýšeným výskytom základných chorôb.

Ďalšia rozsiahla epidemiologická štúdia spájala nárast výskytu medzi černochmi populácia so zvýšenou úrovňou infekcie, vyžadujúca hospitalizáciu a zvýšený vývoj orgánu dysfunkcia. V tejto štúdii mali čierni pacienti so septickým šokom vyšší výskyt primárnych cukrovka a zlyhanie obličiekčo môže vysvetľovať vyššie miery infekcie. Rozvoj akútnej orgánovej dysfunkcie však nezávisel od sprievodných chorôb.

Diagnostika

Podľa súčasných pokynov diagnostika sepsy vyžaduje „prítomnosť (pravdepodobnej alebo zdokumentovanej) infekcie spolu so systémovými prejavmi infekcie“. Tieto prejavy môžu zahŕňať:

• Tachypnoe (zrýchlené dýchanie), ktoré je definované ako viac ako 20 dychov za minútu, alebo pri analýze krvných plynov - PaCO2 menej ako 32 mm Hg. Čl., Ktorý naznačuje hyperventiláciu.
• Počty bielych krviniek (leukocytov) sú buď výrazne nízke (<4 000 buniek / mm3), alebo zvýšené (> 12 000 buniek / mm3).
• Tachykardia (rýchly srdcový tep), ktorá je pri sepse definovaná ako frekvencia viac ako 90 úderov za minútu.
• Zmena telesnej teploty: horúčka> 38,0 ° C (100,4 ° F) alebo hypotermia <36,0 ° C (96,8 ° F).

Zdokumentovaný dôkaz infekcie môže zahŕňať pozitívnu krvnú kultúru, znaky zápal pľúc na röntgene hrudníka alebo na iných rádiologických alebo laboratórnych príznakoch infekcie. Pri septickom šoku existujú príznaky dysfunkcie cieľového orgánu vrátane zlyhanie obličiek, dysfunkcia pečene, zmeny duševného stavu alebo zvýšené hladiny laktátu v sére.

Septický šok je diagnostikovaný, ak nízky krvný tlak (TK) nereaguje na liečbu. To znamená, že samotná intravenózna tekutina nestačí na udržanie krvného tlaku pacienta. Septický šok je diagnostikovaný, keď je systolický krvný tlak nižší ako 90 mm Hg. Čl., Stredný arteriálny tlak (MAP) nižší ako 70 mm Hg. Čl. alebo zníženie systolického krvného tlaku o 40 mm Hg. Čl. Alebo viac bez ďalších dôvodov nízkeho krvného tlaku.

Liečba

Liečba septického šoku sa okamžite začne antibiotikami. Bez čakania na výsledky testov na potvrdenie diagnózy, pretože oneskorenie antibiotickej terapie výrazne znižuje šance na prežitie. Liečba sa vykonáva v nemocnici.

Pacienti so septickým šokom alebo s ťažkým stavom sú ihneď prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti.

- Antibiotiká.

Voľba prvých antibiotík zohľadňuje baktérie, ktoré sú v tele pravdepodobne prítomné v závislosti od miesta infekcie. Často sa podávajú dve alebo tri antibiotiká súčasne, aby sa zvýšila šanca na likvidáciu baktérií, najmä ak nie je známy zdroj. Potom, čo dostanete výsledky testov, môžete nahradiť jedno antibiotikum iným, ktoré je účinnejšie proti konkrétnym baktériám, ktoré spôsobili infekciu.

- Intravenózne podanie tekutín.

Pacienti so septickým šokom dostávajú do žily (intravenózne) veľké množstvo tekutín, aby sa zvýšil objem tekutiny v krvnom obehu a tým sa zvýšil krvný tlak. Príliš malé objemy roztokov nie sú účinné, ale nadmerné objemy môžu spôsobiť vážne prekrvenie pľúc.

- Kyslík.

Kyslík sa dodáva cez masku alebo nosné trubice alebo vloženou dýchacou (endotracheálnou) trubicou. V prípade potreby sa na uľahčenie dýchania používa ventilátor (zariadenie, ktoré pomáha vzduchu v pľúcach a von z pľúc).

- Odstránenie zdroja infekcie.

Ak sú prítomné abscesy, sú odvodnené. Katétre, sondy alebo iné zdravotnícke pomôcky, ktoré mohli byť zdrojom infekcie, sa odstránia alebo nahradia. Na odstránenie infikovaného alebo mŕtveho tkaniva môže byť potrebná operácia.

- Iné druhy liečby.

Ak vnútrožilové tekutiny nezvyšujú krvný tlak, lieky ako vazopresín resp norepinefrín (ktorý zužuje krvné cievy) na zvýšenie krvného tlaku a zvýšenie prietoku krvi do mozgu, srdca a iné telá. Pretože však tieto lieky môžu zúžiť cievy v orgánoch, niekedy znižujú prietok krvi orgánmi.

Niekedy majú pacienti so septickým šokom vysokú hladinu cukru (glukózy) v krvi. Pretože vysoká hladina cukru v krvi zhoršuje reakciu imunitného systému na infekciu, pacientom sa podáva intravenózne inzulín na zníženie úrovne krvná glukóza.

Predpísaní sú pacienti, ktorých krvný tlak zostáva nízky napriek tomu, že dostali dostatočný objem roztokov, liekov na zvýšenie krvného tlaku a liečbu zdroja infekcie kortikosteroidy (ako je hydrokortizón) vnútrožilovo.

Predpoveď

Septický šok je závažné ochorenie a napriek všetkým pokrokom v medicíne je úmrtnosť naň stále vysoká a môže presiahnuť 40%. Úmrtnosť závisí od mnohých faktorov, vrátane typu organizmu, citlivosti na antibiotiká, počtu postihnutých orgánov a veku pacienta. Čím viac faktorov zodpovedá syndrómu systémovej zápalovej reakcie, tým vyššia je úmrtnosť. Dôkazy tomu nasvedčujú tachypnoe a zmeny duševného stavu sú vynikajúcimi prediktormi zlého výsledku. Nakoniec, dlhodobé používanie inotropov na udržanie krvného tlaku je tiež spojené so zlými výsledkami. Aj tým, ktorí prežijú, zostanú výrazné funkčné a kognitívne poruchy.

Komplikácie

Zlyhanie cieľových orgánov je hlavným faktorom úmrtnosti na sepsu a septický šok. Komplikácie s najväčším negatívnym vplyvom na prežitie sú syndróm akútneho respiračného zlyhania (ARDS), DIC syndróm a akútne poškodenie obličiek (AKI; predtým nazývaný akútne zlyhanie obličiek [Zvodič prepätia]).