Anasarka: čo to je, príčiny, symptómy, liečba, prognóza

Čo je to anasarka?

AnasarkaJe celkový edém. Edém je definovaný ako hmatateľný opuch na tele spôsobený zvýšením objemu medzibunkovej tekutiny. K tejto akumulácii tekutiny v intersticiálnom priestore dochádza vtedy, keď kapilárna filtrácia prekročí množstvo tekutiny odstraňovanej lymfodrenážou. Keď je edém masívny a generalizovaný, nazýva sa to anasarca. Anasarca je spôsobená rôznymi klinickými stavmi, ako napr zástava srdca, zlyhanie obličiek, zlyhanie pečene alebo problémy s lymfatickým systémom. Klinicky sa edém zvyčajne vyskytuje, keď objem intersticiálneho priestoru presiahne 2,5–3 litre.

Príznaky a príznaky

Vo väčšine prípadov opuch postihuje 1 alebo 2 oblasti tela (napríklad jednu alebo obe dolné končatiny). Anasarca postihuje celé telo a je závažnejšia ako normálny edém. S anasarkou bude celé telo človeka - od hlavy až po päty - vyzerať veľmi opuchnuté.

Príznaky Anasarky zahŕňajú:

• koža, ktorá sa po stlačení prstom na niekoľko sekúnd bude javiť ako jamkovitá;
• vysoký alebo nízky krvný tlak;
• pomalý alebo rýchly srdcový tep;
• zlyhanie orgánov, najmä pečene a obličiek.

Anasarka môže byť oslabujúce. Porucha môže spôsobiť, že pacient bude nehybný, pretože nádor takmer znemožňuje chodiť alebo pohybovať končatinami. Opuch tváre môže tiež zhoršiť videnie, pretože sťažuje otváranie očí.

V niektorých prípadoch môže anasarca vyžadovať núdzovú starostlivosť. Ak sú pozorované vyššie uvedené príznaky, a dýchavičnosť, dýchavičnosť alebo bolesť na hrudníku, mali by ste okamžite vyhľadať núdzovú pomoc. Môžu to byť príznaky pľúcneho edému, t.j. preťaženie tekutina v pľúcach. Tento stav sa môže rýchlo stať život ohrozujúcim.

Príčiny a rizikové faktory

Najčastejšími príčinami anasarcy, ktoré vidí lekár, sú zástava srdca, cirhóza pečene, zlyhanie obličiek a tehotenstvo. Ďalšími príčinami anasarcy sú venózna obštrukcia, popáleniny, trauma, zhubné novotvary atď.

Epidemiológia

Epidemiológia anasarky ešte nebola študovaná, ale je to jedna z častých sťažností pacientov prijatých do nemocnice. Anasarca sa často vyskytuje u pacientov s orgánovou dysfunkciou, najmä s viacnásobným zlyhaním orgánov.

Patofyziológia

Edém sa vyvíja ako reakcia na zvýšenie hydrostatického tlaku v kapilárach, zvýšenie kapilárnej permeability, zníženie plazmatického onkotického tlaku alebo kombináciu týchto zmien. Edém môže byť tiež sekundárny k lymfatickej obštrukcii, čo má za následok zadržiavanie tekutín v medzibunkovom priestore. Nasledujú klinické stavy pre rôzne opísané mechanizmy.

• Zvýšenie hydrostatického tlaku kapilár:
  • Zástava srdca, ochorenie obličiek, skoro cirhóza pečene, tehotenstvo, lieky.
  • Venózna obštrukcia alebo stavy nedostatočnosti, ako napr trombóza hlbokých žíl, venózna stagnácia v pečeni.
• Zvýšená priepustnosť kapilár:
  • Popáleniny, zranenia, sepsa, alergické reakcie, zhubný ascites.
• Lymfatická obštrukcia:
  • Zhubné novotvary, disekcia lymfatických uzlín po lymfatickej uzline.
• Hypoalbuminémia:
  • Nefrotický syndróm, ochorenie pečene, nesprávna výživa.

V prvom štádiu, keď sa tekutina pohybuje z cievneho priestoru do interstícia, znižuje objem plazmy. To znižuje prekrvenie tkaniva. Slabá perfúzia tkaniva spôsobuje zadržiavanie sodíka a vody v obličkách. Časť vytvorenej prebytočnej tekutiny bude zadržaná v intravaskulárnom kompartmente. Zmena kapilárnej hemodynamiky však vedie k tomu, že väčšina zadržanej tekutiny vstupuje do interstícia a v konečnom dôsledku sa prejavuje vo forme edému.

Diagnostika

História by mala zahŕňať načasovanie edému a zmenu polohy, jednostrannú alebo obojstrannú, ako aj anamnézu medikácie a hodnotenie systémového ochorenia.

Fyzikálne vyšetrenie môže pomôcť stanoviť diagnózu. Vyšetrenie by malo byť zamerané na určenie povahy edému - periférny edém verzus pľúcny edém, bodkovaný edém versus neugulárny edém a prítomnosť rozšírených krčných žíl. Nasledujú výsledky vyšetrenia typických klinických stavov, ktoré môžu spôsobiť anasarku.

Pacienti s pľúcnym edémom sa sťažujú predovšetkým na námahovú dyspnoe a ortopnoe. Fyzikálne vyšetrenie zvyčajne odhalí mokrý sipot, možný diastolický cval a srdcový šelest. Ochorenie srdca a problémy s obličkami sú bežnými príčinami pľúcneho edému. Periférny edém sa zvyčajne zisťuje prítomnosťou jamiek po tom, ako sa na edematóznu oblasť najmenej 5 sekúnd vyvíja tlak. Pitting odráža pohyb prebytočnej intersticiálnej tekutiny v reakcii na tlak. Bežne sa vyskytuje v závislých oblastiach, ako sú dolné končatiny u ambulantných pacientov a nad krížovou kosťou u ležiacich pacientov. Šourkový edém je tiež bežný u mužov. Pitkový edém naznačuje lymfatickú obštrukciu alebo hypotyreóza. Akútny nástup nevysvetliteľného jednostranného edému holene by mal zvýšiť pravdepodobnosť hlbokej žilovej trombózy (DVT). U pacientov s cirhózou sa môže vyvinúť ascit, po ktorom nasleduje opuch dolných končatín v dôsledku zvýšeného venózneho tlaku pod postihnutou pečeňou. Ďalšie príznaky portálnej hypertenzie, ako sú rozšírené žily v brušnej stene a zväčšená slezinatiež naznačuje primárne ochorenie pečene.

Príčinu opuchu je možné určiť pozorovaním zmien teploty, farby a štruktúry pokožky. Akútna DVT a celulitída môžu spôsobiť zvýšené teplo v postihnutej oblasti. Depozícia hemosiderínu alebo chronická venózna insuficiencia má často za následok svalový, červenkastý odtieň kože a zvyčajne postihuje mediálny malleolus. Ako postupuje venózna insuficiencia, môže to viesť k lipodermatoskleróze, ktorá je spojená s ťažkou sklerotickou a hyperpigmentované tkanivo a je charakterizované fibrózou a ukladaním hemosiderínu, ktoré môžu viesť k vzniku venóznych vredov nad mediálnym členok. Vredy môžu prechádzať do hlbokých, plačúcich erózií. Myxedém z hypotyreózy sa prejavuje ako generalizovaná, suchá, hrubá koža s periorbitálnym edémom žiadne jamky a zmena farby kolien, lakťov, dlaní a chodidiel od žltej po oranžovú farby. Pretibiálny myxedém sa vyskytuje u pacientov s ochorenie štítnej žľazy a je charakterizovaná bilaterálnym, asymetrickým, jamkovitým, šupinatým zhrubnutím a zhrubnutím kože. Tieto vredy môžu byť purpurové alebo slabo pigmentované (žltohnedé) a často majú vzhľad pomarančovej kôry. Najčastejšia lokalizácia pretibiálneho myxedému je nad holennými kosťami, najmä v pretibiálnych oblastiach alebo na chrbte nohy.

- Analýzy a vizualizácia.

Bežné laboratórne testy, ako napríklad komplexný metabolický panel, môžu pomôcť vyhodnotiť funkciu obličiek, albumín a testy funkcie pečene. Všetky deti s edémom by mali podstúpiť analýzu moču. Testovacie prúžky na moč primárne detegujú albumín a vyžadujú ďalší test zrážania proteínov kyseliny sulfosalicylovej na detekciu globulínov a proteínov Bence Jones. Pomer bielkovín v moči / kreatinínu alebo 24-hodinový obsah bielkovín v moči môže zabrániť potrebe testovania kyseliny sulfosalicylovej. Nájdenie zjavne pozitívneho testu na bielkoviny v kombinácii s hypoalbuminémiou a klinickým edémom je v skutočnosti diagnostickým znakom nefrotického syndrómu. Meranie natriuretického peptidu v mozgu môže poskytnúť vodítko k základnej príčine CHF. Testy albumínu a pečene môžu pomôcť diagnostikovať cirhózu pečene.

Röntgen hrudníka je užitočný na detekciu srdcového zlyhania, pľúcneho edému a pleurálneho výpotku. Z bezpečnostných dôvodov sú najjednoduchšie na používanie a poskytnuté informácie najbežnejšie röntgenová metóda používaná u pacientov so zlyhaním obličiek je ultrazvuk vyšetrenie obličiek. Ultrasonografia umožňuje lekárovi určiť veľkosť obličiek a vyhodnotiť cystické ochorenie obličiek a hydronefróza. Srdcová echokardiografia môže hodnotiť komorové funkcie, detegovať perikardiálny výpotok a pomôcť diagnostikovať srdcové choroby.

Echokardiografia na stanovenie tlaku v pľúcnej artérii sa odporúča u pacientov s syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe a opuch. Ultrazvuk žíl je preferovanou zobrazovacou metódou pre podozrenie na HŽT. Na potvrdenie chronickej žilovej nedostatočnosti je možné použiť aj duplexný ultrazvuk. Magnetická rezonančná angiografia s venografiou dolnej končatiny a panvy sa môže použiť na vyhodnotenie vnútornej alebo vonkajšej DVT panvy alebo bedra. U žien vo veku 18 a 30 rokov s edémom ľavej dolnej končatiny je potrebné podozrenie na stlačenie ľavej iliakálnej žily pravou iliakálnou artériou (May-Turnerov syndróm). Lymfoscintigrafia je zvolenou metódou na hodnotenie lymfedému, ak diagnózu nemožno stanoviť klinicky. MRI môže pomôcť diagnostikovať muskuloskeletálnu etiológiu, napríklad prasknutý sval gastrocnemia alebo popliteálnu cystu.

Liečba

Pri liečbe edému by sa mal človek riadiť ich etiológiou. Príčiny zvyčajne zahŕňajú chronickú venóznu insuficienciu, lymfedém, DVT a edém vyvolaný liekmi. Pľúcny edém je jedinou život ohrozujúcou formou generalizovaného edému, ktorá si vyžaduje okamžitú liečbu. Pri všetkých ostatných edematóznych stavoch môže byť odstránenie prebytočnej tekutiny pomalšie, pretože nepredstavuje vážne ohrozenie života pacienta. U pacientov s generalizovaným edémom spôsobeným srdcovým zlyhaním, nefrotickým syndrómom alebo primárnou retenciou sodíka môže dôjsť k rýchlej mobilizácii edematóznej tekutiny.

U pacientov s anasarkou je možné obvykle odobrať 2 až 3 litre alebo viac edematóznej tekutiny do 24 hodín bez klinicky významného zníženia objemu plazmy. U pacientov s lokalizovaným edémom v dôsledku venóznej alebo lymfatickej obštrukcie alebo malígneho ascitu môže diuretická liečba viesť k deplécii objemu. Diuretická terapia pri generalizovaných edematóznych stavoch zvyčajne začína slučkovými diuretikami, ako je furosemid.

U pacientov s cirhózou pečene je kombinácia spironolaktónu a slučkového diuretika výhodným počiatočným diuretickým režimom na prevenciu hypokaliémie. Pretože hypokaliémia predisponuje k zvýšenej produkcii amoniaku. Pacienti s nefrotickým syndrómom môžu vyžadovať vyššie dávky diuretík. Niektoré prípady idiopatického edému sú spôsobené diuretikami a počiatočným prístupom k pacientom s idiopatickým edémom, ktorí už užívate diuretiká, je vysadiť diuretiká najmenej na 2-3 týždne a stimulovať obmedzenie príjmu sodíka diéta.

Základom terapie edému dolných končatín v dôsledku venóznej insuficiencie sú mechanické metódy liečby vrátane kompresných pančúch s vyvýšením nôh a tlakom 20 až 30 mm Hg. Čl. s miernym edémom a od 30 do 40 mm Hg. Čl. s ťažkým edémom komplikovaným vredmi. Kompresná terapia je kontraindikovaná u pacientov s ochorením periférnych artérií. Lokálna starostlivosť o pokožku a rany žilových vredov je dôležitá pre prevenciu sekundárnej celulitídy a dermatitída. Ekzematózna (kongestívna) dermatitída, charakterizovaná suchou, zapálenou a šupinatou pokožkou povrchové kŕčové žily, často sa vyskytuje u pacientov s chronickými žilami zlyhanie. Ošetrenia zahŕňajú denné zvlhčovanie zmäkčovadlami a krátke aktuálne kurzy kortikosteroidy pre silne zapálenú pokožku.

Primárna liečba lymfedému zahŕňa komplexnú dekongestívnu fyzioterapiu vrátane manuálnej lymfatickej masáže a viacvrstvových obväzov. Prvým cieľom je zlepšiť resorpciu tekutín a pokračovať, kým sa nedosiahne maximálna terapeutická odpoveď. Udržiavacia fáza ošetrenia zahŕňa kompresívne pančuchy pri 30-40 mm Hg. Čl. Na doplnenie štandardnej terapie je možné použiť pneumatické kompresné zariadenia. Chirurgické odstránenie nádoru alebo bypasové postupy sú obmedzené na závažné refraktérne prípady. Diuretiká neboli preukázané ako účinné pri liečbe lymfedému.

Predpoveď

Prognóza anasarcy závisí od základnej etiológie. Reverzibilné príčiny môžu mať priaznivý výsledok, zatiaľ čo ireverzibilná etiológia a malígne novotvary majú zlú prognózu. Vo väčšine situácií však v čase, keď sa anasarca vyvinie, už nie je možné vyliečiť základný problém.

Komplikácie

Ak sa choroba nelieči, medzi bežné komplikácie patria, ale nie sú na ne obmedzené, kožné vredy, kožné infekcie, dýchavičnosť, kongestívne zlyhanie srdca a smrť.